Velmi pozdní řez doktora Zkazila

Velmi pozdní řez doktora Zkazila

Chovatel žádá za čtyři mrtvá štěňata alespoň omluvu

Psici jsme přivedli do ordinace MVDr. Zkazila těsně před slehnutím. Zatím byla březost sedmileté feny – šarplaninského pasteveckého psa – bezproblémová, ale včera začala silně krvácet z rodidel. Lékař zjistil mírné pootevření děložního krčku, sonografie ukázala 3 živá mláďata s pravidelným srdečním rytmem. Doporučil sledování feny (teplota) a čekaní na kontrakce. Ty se nedostavily, objevil se jen hnědý výtok. Při každé další kontrole konstatoval doktor další mírné pootevření děložního krčku, fena se však k porodu nechystala. K císařskému řezu se lékař rozhodl až po 50 hodinách, ale to už sonograf avizoval 2 mrtvá štěňata. Třetí uhynulo při zákroku.

Revizní komise

Přijala stížnost pana Poškozeného a po prošetření zahajuje disciplinární řízení kvůli profesionálnímu pochybení.

Operatér: Ať za mne mluví knihy!

Z vyjádření revizní komise není jasné, ve kterém bodě jsem “závažně pochybil”, ani co považuje za “včas provedený císařský řez”. Pro jednoduchost se budu odvolávat na literaturu, která je momentálním standardem veterinární medicíny: Svoboda M. Senior D. F., Doubek J., Klimeš J. et alt Nemoci Psa a Kočky II. díl; Noviko, Brno 2001, p. 1293 – 1301.

Čekání na druhou fázi

Fena v době prvního vyšetření (61 den gravidity) nebyla v 1. fázi porodu. Porodní cesty byly jen mírně pootevřené, plody se nenacházely v porodních cestách, jediným symptomem, pozorovaným majitelem byl krvavý výtok. Já jsem ale zjistil jen minimální, růžový, hlenovitý výtok, který po několika hodinách úplně zmizel. Fena nejevila žádné náznaky zahájení porodu: ani rektální teplota, ani chování feny, popsané majitelkou. K podstatnějšímu rozevření krčku došlo až druhý den, výtok byl minimální a čistý. Plodové vody neodešly.

Dalo se předpokládat, že fena teprve v této době vstupovala do první fáze porodu, která trvá 3-5, někdy až 24 hodin. Teprve od tohoto okamžiku by se dalo při absenci dalších kontrakcí a stagnace procesu uvažovat o chybějící II. fázi porodu. Majitelka byla proto důkladně poučena o nutnosti sledovat chování feny, tělesnou teplotu, a zvláště případné stahy a odchod plodových vod. Tak to děláme standardně. Druhé sonografické vyšetření mělo proběhnout v odstupu 24 hodin po prvním sonografickém vyšetření a cca 5 hodin po začátku první porodní faze. Pokud fena ovšem nezahájí porod sama. Majitelka měla k tomuto vyšetření psici přivést ve 14. hodin, ale dorazila až po 18. hodině večer. V anamnéze při tom nezmínila žádné odchylky od normy. Fena se chovala zcela normálně: byla klidná, žrala, nevykazovala příznaky brzkého porodu.

Vyšetření nevykazovalo z našeho hlediska, ani při odvolání na odbornou litearaturu, žádné znaky, které by indikovaly císařský řez. Kvůli nedostatečně otevřeným porodním cestám se nedal vyvolat porod ani medikamentózní cestou.

Proč došlo k úhynu štěnat, není jasné. Intra operationem byla děloha zcela fyziologická, štěňata měla normální velikost i polohu, nevykazovala náznaky rozkladu. Žádný z plodů nebyl vsunutý do porodních cest. Je možné, že určitou roli sehrál vysoký věk feny nebo virová infekce fetů.

Císař byl riskantní

Právě vysoký věk rodičky byl důvodem, proč jsem nepovažoval “preventivní” provedení císařského řezu za vhodné řešení. Riziko porodu cca 4 štěňat bylo pro fenu lepší i při vyčkání, než císařský řez bez jednoznačného důvodu. Indikace byla důvodná teprve o den později při sonografickém vyšetření. Druhá fáze porodu se stale nedostavila, objevily se jen primární slabé porodní stahy. Zjistili jsme ale sonograficky, že plody jsou bez srdeční akce.

Žádná literatura nedoporučuje, v jak velkých časových intervalech se u rizikové feny před porodem provádí ultrasonografické vyšetření. My jsme k němu přistoupili ve večerních hodinách, když se majitelka s fenou dostavila. Bydlí blízko kliniky, mohla přijít kdykoliv. Zásadně odmítám tvrzení pana Poškozeného, že vyžadoval císařský řez. Samotný chirurgický zákrok byl proveden zcela lege artis za aseptických podmínek v inhalační anestezii (isofluran) v kombinaci s epidurální anestezií (viz zpráva), a to na základě indikace při druhém ultrasonografickém vyšetření (fetální úmrtí).

Nemohu na základě chybějících klinických symptomů dystokie a na základě údajů majitelky provádět chirurgický zákrok, který je pro starší fenu obřího plemene relativně riskantní.

Vyjádřil jsem majiteli lítost nad ztrátou štěňat. Otázkou zůstává smysluplnost nakrývání sedmileté feny šarplaňince. Provedení císařského řezu nepovažuji za opodstatněné bez odpovídající klinické symptomatiky.

Posudek odborníka z VFU

Postup porodníka byl bezchybný, ale pouze do provedení poslední USG kontroly.

Ta zjistila dva mrtvé plody a další plody se sníženou srdeční frekvencí. Příznaky porodu chyběly. Za těchto podmínek je nutné provedení císařského řezu ihned. Lékařská zpráva tvrdí, že bylo přistoupeno okamžitě k operaci. Majitel ale udává, že USG vyšetření bylo provedeno v 17.00 hod., ale k vlastní operace došlo až po 20. hodině. V tomto bodu byl postup chybný.

Popisovaná narkóza a operační postup byly lege artis.

Závěr: Omluva za mrtvé plody

Nevyskytl se žádný příznak (délka gravidity delší než 70 dní, zelený výtok, páchnoucí výtok, dlouhodobé kontrakce bez vypuzení plodu, nástup porodu a jeho ukončení bez vypuzení plodu), který by vyžadoval okamžité provedení císařského řezu, a to ani s ohledem na rizikové vysoké stáří rodičky. Bylo správné vyčkávat do nástupu porodu, úhyn plodů se nedal očekávat.

Pochybná zůstává doba zahájení operace. Pokud by byla provedena až 3 hod. po posledním USG vyšetření, jde o pochybení ze strany lékaře.

RK doporučila Dr. Zkazilovi, aby se majiteli omluvil. To jej tak rozlítilo, že reagoval dalším dopisem.

To v knize nebylo!

Odborné stanovisko Dr. Odborníka mne utvrdilo v tom, že se nemám zač omlouvat. Ujišťuji vás, že to neučiním.

Doktor Odborník konstatuje, že jsem postupoval lege artis. Shledává pochybení pouze v tříhodinovém odkladu operace. Neuvedl ale žádnou citaci z odborné literatury, která by považovala odklad sectio caesarea o tři hodiny za chybu.

Neomluvím! Odvolám!

1) Majitel se měl na vyšetření dostavit včas.

2) Večer jsme již ošetřovali jiné pacienty. Od sonografického vyšetření do operace mohlo uběhnout sotva 120 minut. Odeslání na jiné pracoviště by mohlo trvat dlouho. Naše rozhodnutí bylo jediné správné.

Kausa je pro mne frustrující a ponižující. Nehodlám odejít s cejchem odborného pochybení. Dlouhá doba než začalo projednávání případu a ekonomické ztráty naší ordinace způsobené mou nepřítomností, čas, který jsem ztratil na jednání čestné rady, to vše zcela neúměrně přesahuje rozsah a význam tohoto případu.

Omluva je zcela absurdní. Odvolám se a půjdu právní cestou.

Soudní znalec: Dejte mi to písemně!

Ad l) Postup veterinárního lékaře byl adekvátní, informace o krvácení byla subjektivní informací majitelky. Lékař při prvním vyšetření diagnostikoval jen slabší výtok, tzv. “špinění”. To sice není fyziologické, ale vyšetření ultrazvukem neukázalo žádné patologické změny, které by indikovaly císařský řez. Další kontrolu za cca 6-10 hodin považuji za dostatečnou.

Ad 2) Zjištění krvavého výtoku v 62. dni gravidity nepokládám za důvod k provedení císařského řezu. Jeho rychlé provedení bych považoval za unáhlené a přistoupil bych k němu pouze na písemnou žádost majitelů.

Ad 3) Provedení císařského řezu až za 2-3 hodiny po zjištění úhynu plodu nebylo rovněž odborným pochybením. Navíc druhá kontrola tohoto dne se měla konat odpoledne. Majitel však dorazil až večer. Muselo mu být jasné, že tím riskuje nedostatek času na straně ošetřujícího lékaře. Odložení jiných – objednaných pacientů – by zase znamenalo stížnosti z jejich stran.

Neuposlechnutím doporučení ošetřujícího lékaře majitel převzal plnou odpovědnost za následný vývoj situace. Postup MVDr. Zkazila je lege artis.

Připravil MVDr. Petr Matušina