Kamínek, nebo nádor na slezině?

Píšu Vám ve zkratkách kvůli mé feně amerického kokra. Dne 30. 7. jsem jí změřil teplotu, a protože měla 40 °C, jeli jsme ve 22 hod. na pohotovost na veterinární kliniku. Přijal nás MVDr. Šéfik. Když naměřil 41,5 °C, vzal ji na sono vyšetření a pak sdělil, že kromě kamínku velikosti 2 mm nic vážného nenašel a že se asi jedná o zánět a z toho ty teploty. Napíchal něco proti teplotě a po zaplacení 1100 Kč jsme se s výsledkem sona v ruce a s doporučením, že příště mám vzít s sebou moč, rozloučili. Druhý den jsem odešel na odloučené pracoviště této kliniky, odevzdal výsledek sona a moč. Doktorka tam opět změřila teplotu – 40,3 °C a podívala se do očí. Pak mi řekla, že podle sona se jedná o zánět, ale bělmo se jí zdá trochu do žluta, a tak udělala vyšetření krve. Pak píchla opět něco proti teplotě, zaplatil jsem 950 Kč a odpoledne si volal o výsledky krve. Bylo mi sděleno, že se feně vůbec nevytváří červené a bílé krvinky a fungují jí špatně játra, což je nejspíš způsobeno virózou a další se dozvím od kolegyně příští den. Další den měla při kontrole 39,6 °C a opět jsem byl ujištěn, že se kromě kamínku a písku v moči nic nenašlo a jde tedy o virózu. Budeme muset doživotně jíst speciální granule. Dostali jsme ještě antibiotika v prášcích s tím, že pokud nedojde ke zlepšení, máme přijít za deset dní na další sono. Zaplatil jsem dalších 835 Kč a aplikoval tablety. Přesto byla Bela tři dny unavená, nechtěla žrát a měla zvýšenou teplotu. Proto jsem 3. 8. volal na kliniku, že se teplota stále drží u čtyřicítky a Bela je unavená. Bylo mi řečeno, že to je z velkých venkovních teplot a ať jí dávám obklady a pokud se teplota nesníží, že mám přijít a oni ji srazí infuzí. Po obkladech teplota skutečně klesla, a tak když má budoucí tchýně chtěla 4. 8., abych jel s ní k jejímu známému veterináři, váhal jsem. Ne, že bych na psovi šetřil, ale za tři dny jsem již utratil skoro tři tisíce a platit dalšímu doktorovi za to, že zjistí totéž co to před ním, se mi nechtělo. Nakonec jsem však jel. Pan doktor Excelent, ve zkratkách, protože o tak skvělým odborníkovi můžu psát jen skvělé věci, po ohmatání udělal krevní rozbor a rentgen a nařídil operaci. Okamžitě totiž zjistil nádor. Takže hned 5. 8. proběhla operace a moje fena, která by do dvou dnů zemřela na selhání organismu, byla zachráněna. Nádor vyoperovaný s celou slezinou jsem viděl jak na rentgenovém snímku, tak i na vyoperované slezině. Už 6. 8. je Bela bez teplot, MVDr. Excelent by zasloužil diplom!!!

Nepíšu ze msty, ale z bezradnosti. MVDr. Šéfik mi po telefonu sdělil, že se žádné chyby nedopustil a ať si klidně stěžuji. Ale díky jeho vyšetření sono a sdělení jeho úvah nakonec všichni jeho doktoři postupovali stejně. MVDr. Šéfik je jejich šéf a je to arogantní pán, kterého nikdy stav mého psa nezajímal a jen mi řekl, že pokud chci zpět nějaké peníze, tak ať na to zapomenu, protože to, co vyoperoval MVDr. Excelent, byl jen hematom (krevní sraženina) a proto to nemohl vidět na sonu. Výsledkem tedy je, že MVDr. Šéfik si účtoval 3000 Kč za léčbu, která nepomohla a spíš ublížila, a vedla ke smrti. Naproti tomu MVDr. Excelent za stejnou částku odoperoval a již pět dní po operaci byl pejsek v pořádku. Chtěl bych Vaším prostřednictvím poděkovat MVDr. Excelentovi a snažte se, ať je takových doktorů více a těch MVDr. Šéfiků co nejméně nebo nejlépe žádný. Vy s tím rozhodně něco udělat můžete. Já můžu jen napsat a čekat na Vaši odpověď na moji adresu.

Šéf se vyjádřil ke stížnosti

Fenku jsem ošetřil v noci na pohotovostní službě ve Veterinární klinice s příznaky febrilie. Kromě vysoké teploty jsem palpačně zjistil zvětšenou slezinu, proto jsem navrhl a po souhlasu majitele i provedl sonografické vyšetření. Sonografie prokázala symetricky zvětšenou slezinu normální struktury, dále byl přidružený patologický nález kamínků v močovém měchýři. Nález zvětšené sleziny jsem majiteli nezatajil, pravděpodobně jsem ho uvedl v souvislosti s horečnatým onemocněním nejasného původu. Cystolithiázu jsem v diferenciální diagnostice dal do souvislosti s možnou infekcí močových cest. Léčba je uvedena ve výpisu ze zdravotní dokumentace feny a ve zprávě vydané majiteli (viz příloha). Na pohotovostním ošetření jsem majitele Bely viděl naposledy. Léčba se dále odehrávala na naší pobočce, která je blíž k bydlišti majitele. Postup léčby se odvíjel podle symptomatologie choroby a klinických a laboratorních zjištění. Majiteli bylo onemocnění prezentováno jako zánětlivé (viróza, auto imunitní proces). Vzhledem k postupnému zlepšování feny další diagnostika byla odsunuta a pacient pozván až po několika dnech domácí léčby antibiotiky na kontrolu. Podle vyjádření kolegyně se stav po několika dnech domácího ošetřování náhle zhoršil. Bohužel situaci mohu posuzovat pouze z telefonátu, který kolegyně vedla s majitelem. Pravděpodobně se jednalo o příznaky akutního abdomenu (náhlá slabost, apatie, akutní bolestivost). Pan majitel situaci řešil návštěvou u kolegy Excelenta, který správně situaci odhadl a provedl splenektomii. Nesouhlasím však s jeho tvrzením a vývody, že se jednalo o neoplazii sleziny (tuto diagnózu bez histopatologického potvrzení předal majiteli). Podle mého názoru se jednalo o hematom, který vznikl následkem ruptury hyperplastické sleziny (akutní nástup s příznaky akutního abdomenu, nález na slezině při operaci). Správné diagnózy se bohužel nedočkáme, jelikož sporná slezina skončila v kafilerii (pokud samozřejmě fena nebude dále trpět horečkami a zánětlivým onemocněním nebo naopak se neobjeví metastatický proces). Za svým ošetřením a vývody si jednoznačně stojím. Domnívám se, že ani tým lékařů, který dále terapii vedl, nepochybil. V současnosti nález hypersplenismu není důvodem k okamžitému chirurgickému výkonu. Po nálezu neaktivního močového sedimentu se diagnostika dále rozvíjela všemi nutnými směry, jak vyplývá z přidané zdravotní dokumentace.

Posudek

Na základě přiložené dokumentace lze posuzovaný případ shrnout následujícím způsobem: Fena amerického kokršpaněla, stáří tři roky s epilepsií v anamnéze, byla předvedena do vet. kliniky z důvodu febrilie. Sonografickým vyšetřením byla zjištěna splenomegalie a urolitiáza.

Následující den byla vyšetřena krev a moč se závažnými patologickými nálezy, zahájena terapie amoxicilinem potencovaným klavulanátem a doporučena kontrola. Během tří dnů došlo k zhoršení stau, byl vyhledán MVDr. Excelent, který na základě rtg nálezu splenomegalie provedl další den splenektomii, po níž došlo k výraznému zlepšení stavu (podle majitele), nicméně podle dokumentace MVDr. Excelenta už za dva dny po operaci se opět objevila febrilie.

Majitel MVDr. Šéfik mimo jiné vytýká i způsob jednání a výši účtů, k čemuž není mým úkolem se vyjadřovat. V žádosti o posouzení případu je kladen důraz na interpretaci hematologického vyšetření. Je zde výrazně snížený počet erytrocytů, tedy anémie, nezmíněná v klinickém nálezu MVDr. Šéfikem, ale popsaná později MVDr. Excelentem jako „porculánové sliznice“. Při anémii by však měl být stanoven nejen počet erytrocytů jako v tomto případě, ale i hematokrit a koncentrace hemoglobinu, aby mohly být propočteny erytrocytární indexy a určen typ anémie. Dále by měl být stanoven počet retikulocytů, aby mohla být posouzena její příčina. K podpoře závěru, že se zřejmě jednalo o anémii z útlumu krvetvorby, by bylo velmi užitečné znát počet trombocytů, který bohužel rovněž nebyl stanoven. Dále je zde výrazná leukopenie způsobená extrémní neutropenií (počet neutrofilů je 30x nižší, než je dolní hranice normy). Interpretovat tento nález jako možnou virózu nepokládám za vhodné, k takovému poklesu neutrofilů dochází prakticky pouze při parvoviróze, ovšem zde toto nepřichází v úvahu. Tento hematologický nález by ovšem měl být vážným varováním pro veterináře, že pacient je bezprostředně ohrožen potenciálně letální infekcí, resp. sepsí a měl být bedlivě sledován. Teplota by ovšem v tomto případě byla problematickým ukazatelem infekce, neboť příčiny febrilie jsou zde patrně jiné. Každopádně by měl být majitel na toto riziko důrazně upozorněn. Zde však uvedené nebezpečí zřejmě nebylo zaregistrováno, jak vyplývá i z přiloženého vyjádření MVDr. Šéfika. Dále by mělo být intenzivně pátráno po tom, jak souvisí zjištěná splenomegalie s útlumem krvetvorby (MVDr. Šéfikem zmíněný hypersplenismus) a febrilií. Pokud bylo zvažováno autoimunitní onemocnění, měla být provedena odpovídající vyšetření nebo nasazeny steroidy – patrně by však tyto kroky následovaly, pokud by při kontrole přetrvávaly abnormální nálezy. Výběr biochemických ukazatelů je taktéž nedostačující, možná zde však není uvedeno vše, co bylo vyšetřeno. Pokud např. bylo uvažováno o virózách, proč zde chybí aktivita ALT s ohledem na vyloučení infekční hepatitidy? Nález v moči je abnormální, nicméně pro diagnózu asi nepřínosný; postižení močového aparátu představuje jen možný zdroj komplikací.

Přes uvedené nedostatky v diagnostice a informování majitele se domnívám, že terapeutický postup v zásadě chybný nebyl – pes byl pod antibiotickou clonou, byl pozván ke kontrole a MVDr. Šéfik ve svém vyjádření zmiňuje uvažovanou biopsii kostní dřeně a sleziny.

Podle mého názoru se situace u tohoto nesnadného případu vyvinula tak, že zdrženlivější přístup internisty vyzněl méně příznivě než radikálnější přístup chirurga, což se někdy v praxi stává, ale nelze za to někoho trestat.

Doporučoval bych, aby revizní komise majiteli vysvětlila, že jeho verze zcela odsuzující postup dr. Šefika a interpretace zákroku MVDr. Excelenta jako odstranění předtím neodhaleného (maligního) nádoru v poslední chvíli není zcela objektivní.

Závěr revizní komise

Sdělujeme Vám, že revizní komise KVL ČR dne 18. 10. ukončila prošetřování Vaší stížnosti. Po prostudování veškerých dostupných materiálů a vypracování odborné expertizy, jsme nuceni Vaši stížnost odložit jako neodůvodněnou.

Obě veterinární pracoviště kliniky MVDr. Šéfika podle našeho názoru postupovala v souladu s vývojem onemocnění a je možné, že i tato pracoviště by přistoupila k efektivnějšímu chirurgickému zákroku, pokud by Vaše fenka byla opětovně předvedena na stejné pracoviště. Je nutné vzít v potaz, že splenektomie (vyjmutí sleziny) není v tomto případě, podle názoru expertizy, jednoznačně indikována, nicméně Vaší fence zjevně tento způsob ošetření prospěl ke zlepšení zdravotního stavu, což je příznivá informace i pro nás.