Geriatrický kočičí pacient – multifacetární přístup –

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha–Hylmarová MRCSV

Skupina kočičích pacientů s věkem vyšším než deset let neustále roste

Starší kočičí pacienti navštěvují veterinární ordinace stále častěji. Vzhledem ke změně životního stylu a pokroku v osvětě majitelů v oblasti kastrace a vakcinačních programů není dnes výjimkou mít skupinu kočičích pacientů starších deseti let. Tato rostoucí skupina pacientů s sebou přináší specifi ka, která by neměla být opomínána. Adaptaci přístupu k pacientovi bychom měli zahájit optimálně před prezentací klinických příznaků, tj. u seniorů tak jako u juniorů, prevence je nejdůležitější část veterinární péče. Dle defi nice kočky i psi vstupují do seniorského věku v poslední třetině svého života. S předpokládanou životností koček 12–15 let jsou tedy klasifi kováni jako senioři ve věku 8–10 let.

Kardiomyopatie či plicní neoplazie provází změna auskultačního nálezu a plicního poklepového pole. Vyšetření dutiny ústní často vede k doporučení ultrazvukového čištění. Náhodný nález zlomenin bez zjevného úrazu zvýší podezření na renální sekundární hyperparathyroidismus.

Nenasysené mastné kyseliny (PUFA) mohou být dodány pro svůj protizánětlivý účinek a potenciální vasodilatační efekt v renálním mesangiu.

Antioxidanty jsou další skupinou potravinových doplňků indikovaných podle mnohých studií u geriatrických pacientů. Následujeme-li radikálovou teorii stárnutí, pak použití specifických kombinací antioxidantů (vitamín E, taurin, lutein, lycopen) může snížit oxidační s t res , zpoma l it t vorbu volných radikálů, napomoci eliminaci volných radikálů z organismu a snížit tak poškození DNA. Další studie poukázaly na schopnost antioxidantů zlepšit imunitní odpověď organismu a potenciálně též zpomalit snižování kognitivní funkce. Nedávné studie dokonce demostrovali prodloužení délky života u koček suplementovaných kombinací antioxidantů, probiotik a esenciálních mastných kyselin.

Osteoartritis (OA)je problémem většiny geriatrických pacientů, přestože majitelé koček zřídka navštěvují veterinární ordinaci z tohoto důvodu. Je důležité mít na paměti, že některé změny v chování koček mohou být snadno eliminovány vhodnou medikací. Kočky trpící OA jsou často popisovány majiteli jako „mrzuté“, neochota se mazlit či nechat zvedat je většinou spojená s bolestivostí v oblasi ramenních kloubů. Neochota vyskočit na škrabadlo či do kočičí toalety může být považována za symptom senility, mnohdy však registrujeme znatelný rozdíl po aplikaci adekvátních preparátů moderujících příznaky OA a změně prostředí (pelech a škrabadlo v lehce dosupném místě, toaleta s nízkým okrajem lehce přístupná.)

Zpomalení progrese sekundárního renálního hyperparathyroidismu a renální osteodystrofi e sníží rychlost dalšího renálního poškození a tak celkově průběh onemocnění. Fosfor by měl být snížen pod hodnotu minima doporučeného pro zdravé jedince, tj. na 0,4–0,6 % suché masy krmiva, dle stadia onemocnění je možno příjem dále snížit až na 0,04 %. Je vhodné pravidelně kontrolovat hladinu sérového fosforu, vápníku a jejich poměr. Suplementaci vápníku nebo použití kalcitriolu je možné též využít jako součást korekce patogeneze sekundárního renálního haperparathyroidismu.

U koček je hypokalemie relativně častou komplikací pokročilého stadia CRF a je proto vhodná kontrola hladiny draslíku, popř. suplementace (3–5 mmol/kg/den p. o.) nebo použití suplementované diety. Vzhledem k výskytu hyperkalemie je třeba pravidelně kontrolovat sérovou hladinu! Metabolická acidóza je další potenciální konsekvencí CRF, a je proto vhodné vyhnout se konzumaci acidifi kujících diet.

Snadno použitelným vodítkem pro hladinu restrikce fosforu, bílkovin a celkový terapeutický přístup je monitorování progrese CRF dle IRIS (international renal interest society), viz www. iris-kidney.com.

Vzhledem k faktu že hydratace je základem terapie CRF, očekává se zvýšená ztráta vitamínů rozpustných ve vodě, především vitamínů řady B, a proto je vhodné jejich doplnění. Dalším potenciálně pozitivně ovlivňujícím doplňkem stravy jsou nenasycené mastné kyseliny. Teoreticky zvýšení přísunu N3 polynenasycených MK posune rovnováhu mezi produkcí kyseliny eikosapentanové + docosahexadové a syntézou kyseliny arachidonové. Tento posun má za následek snížení progresivního poškozování ledvin způsobeného agregací krevních destiček.

Vzhledem ke zv ýšené míře oxydace při progresivním onemocnění ledvin je logický předpoklad zvýšené produkce volných radikálů. Antioxidanty mají potenciálně stimulovat interní ochranné mechanismy a zpomalit snižování GFR a renální fi brózy.

Základem dietoterapie u pacientů s CRF je hydratace a aplikace vhodné chutné diety v dostatečném množství. Sebedokonalejší veterinární dieta je bezcenná, pokud ji pacient nepřijímá v dostatečném množství, neboť zbývající energie bude dodána z vlastní svalové tkáně, což je zdroj rozhodně ne optimální.

Snížení kognitivní funkce je nedílnou součástí procesu stárnutí a řídké studie u domácích zvířat nenapomáhají příliš definici, co je proces normální a co je výsledkem neurodegenerativních změn. Evidence rozsáhlé neurodegenerace jsou relativně častým patologickým nálezem u pacientů bez klinických změn. Na druhé straně jsou pacienti prezentující s pokročilou kognitivní dysfunkcí, ale patoanatomicky je nález minimální. Je tedy otázkou na kolik je individuální CNS schopen využít tzv. kognitivní zálohy/rezervy a na kolik jsme schopni medikamentózně tuto schopnost ovlivnit.

Nejčastěji popisovanými příznaky jsou změna chování, zapomnětlivost v minulosti zažitých návyků, změna interakce s majitelem či prostředím, vyměšování na nepatřičných místech, změny denního rytmu a zvýšená vokalizace v nočních hodinách.

Vzhledem k faktu že CNS je tkáň s nejvyšší spotřebou kyslíku, teoreticky je to také tkáň nejvíce postižená oxidačním stresem. Neurony jsou zvláště citlivé na kumulační oxidační zátěž, která vede k poškození bílkovin, tuků a nukleotidů ve struktuře neuronu, a tak k degeneraci a redukci funkce. Je proto nasnadě, že antioxidanty jsou doporučovány jako součást diety k zdokonalení kognitivní funkce. Vitamín E, C, ß-karoten, selen, měď, zinek a mangan jsou často dodávány do krmiv typu senior. Musíme však vzít také v úvahu jejich množství, formu, vstřebatelnost a dostupnost. (Kočkám chybí enzym umožnující přeměnu ß-karotenu na vitamín A!). Omega 3-MK jsou dokumentovány jako další doplněk napomáhající oxidační kapacitě organismu. L-karnitin může zvýšit funkci zestárlých mitochondrií. Kombinace těchto doplňků byla testována u psů, kde bylo možno zaznamenat slibné výsledky v oblasti řešení problémů a paměti. U koček bohužel rozsáhlejší klinické studie chybí.

Dopamin je s úspěchem využíván v humánní medicíně k povzbuzení krátkodobé a orientační/prostorové paměti. Ginkgo biloba má schopnost inhibovat monoaminooxidázu (MAO) a zvýšit tak hladinu dopaminu přirozenou cestou. Má se za to, že ginkgo stimuluje cholinergní a sérotogenní systém u stárnoucích jedinců a má též vlastnosti neuroochranné (snižení formace senilního plaku). Na principu inhibice MAO funguje též Selegilin, první přípravek registrovaný pro použití u psů s kognitivní dysfunkcí v EU. Další látkou s licencí v některých státech EU k terapii letargie u geriatrických psů je Propentofylline. U koček není registrovaný žádný preparát, někteří klinici s úspěchem využívají Selegilin.

Medikace sama o sobě však nikdy nepřinese optimální výsledky. Je třeba spolupracovat s klientem také na modifi kaci prostřední, zpestření denní aktivity a zdokonalení mentální stimulace pacienta.

Konec života je vždy těžkou fází soužití mezi kočkou a člověkem. Většina pacientů trpí kombinací s věkem spojených onemocnění a často řešíme dilema, kdy terapie jednoho problému může negativně ovlivnit onemocnění druhé. Je tedy nutno často hledat alternativní řešení a kompromisy za účelem zabezpečit co nejlepší kvalitu pacientova života po maximální možnou dobu. Kvalita života by měla vždy být důležitějším rozhodujícím faktorem než pouze kvantita.