Problematika onemocnění dolních cest močových

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha – Hylmarová MRCSV

(LUTD, lower urinary tract disease)

Onemocnění dolních cest močových (LUTD, lower urinary tract disease), zvláště pak urolitiáza a idiopatická cystitida koček, jsou jedněmi z prvních interních chorob, kde dieta byla diskutována a prokázána jako prvek, který může uspíšit progresi onemocnění, nebo naopak eliminovat rizikové faktory. Přestože specif ika diet pro terapii LUTD se v průběhu posledních 20 let značně měnila v závislosti na pokrocích výzkumu v této oblasti, dietoterapie byla a je nedílnou součástí a v mnoha případech často jedinou metodou úspěšné dlouhodobé léčby daného problému.

Je tedy pravděpodobné, že urolitiáza je onemocnění multifaktoriální, dieta však nadále zůstává elementem nejsnadněji ovlivnitelným.

Velmi zajímavé jsou výzkumy z USA a Velké Británie poukazující na typ vyskytujících se kamenů. V době prvotní dagnostiky (80. léta) byla většina urolitů diagnostikována jako struvity (magnesium amonium fosfát, fosforečnan hořečnato- amonný). Řada výzkumů poukázala na fakt, že komerční suchá krmiva ovlivňují pH moči zásaditým směrem. Začaly se hromadně používat acidifikátory krmiv, případně acidifikující pasty. Tyto sice zamezily výskytu struvitů, ale predisponovaly pacienty k tvorbě oxalátů (šťavelanů), případně urolitů smýšených (od roku 1984 do roku 1995 výskyt šťavelanů vzrostl ze 2 na 40 %).

Predispoziční faktory

Šťavelan vápenatý (kalcium oxalát) se častěji vyskytuje u koček starších sedmi let, naopak struvit u koček kolem 3–5 roku života. Kameny se téměř nevyskytují ukoček mladších jednoho roku a starších deseti let. Uretrální obstrukce je častější u samců. Dalšími predispozičními faktory jsou kastrace, obezita, chov výhradně v domácím prostředí (zamezení urinace venku), nízká aktivita, snížený příjem tekutin – zvláště v kombinaci s krmením suché stravy, krmení jednou denně a krmení ad libitum. Bakteriální infekce dolních močových cest predisponuje k výskytu struvitů u psů, u koček jsou naopak častější struvity sterilní. U psů je výrazným predispozičním faktorem pohlaví a věk. Feny častěji trpí struvity (některé publikace uvádějí až 80 %), naopak 70 % případů šťavelanů bylo diagnostikováno u samců. Dospělí jedinci trpí urolity častěji, pík výskytu je 8–9 let s rozmezím 3–8 let pro struvity a 5–12 let pro šťavelany.

Jsou dokumentovány též plemenné predispozice: šťavelany jsou často diagnostikovány u malých kníračů, lhasa- apso, shi-tzu, jorkšírských teriérů, miniaturních pudlů a bišonků. Obecně je prokázáno, že malá plemena psů jsou predisponována ke tvoření struvitů, neboť mají vyšší pH moči, nižší objem moči, vyšší koncentraci vápenných iontů a močí méně často. U koček jsou to plemena barmská, perská a himalájská. Urátové kameny se vyskytují nejčastěji u siamských koček, dalmatínů, anglických buldoků a černých ruských teriérů, xantinové se spontánně vyskytují u kavalírů a jezevčíků.

Nástin diagnostického postupu

HISTORIE: močení na nepatřičných místech, haematurie, dysutie, pollakiurie, anurie – četnost problému, doba trvání, intenzita projevů.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ: celkový zdravotní stav, velikost, pozice, povrch, kontraktilita močového měchýře, popř. podezření uretrální obstrukce.

ANALÝZA MOČI: Normální – problém je neurologický nebo psychologický.

Abnormální: mikroskopicky je možno pozorovat krystaly (struvitové či šťavelanové nejčastěji), plaky, krvinky či bakterie.

RTG/USG detekce urolitů, močového písku nebo abnormální anatomie/ tumoru.

KULTIVACE MOČI je vhodná při opakujících se cystitidách či krystalurii.

Z hlediska závažnosti onemocnění je důležité rozlišit, zda se jedná o urolity, uretrální plak, či pouze výskyt krystalů v moči. Krystalurie je sice známkou nadměřné saturace moči, je tedy nutno zvážit preventivní opatření, není však stavem bezprostředně ohrožujícím pacienta.

Relativní supersaturace (RSS)

Relativní supersaturace je pojem často používaný pro popsání charakteru moči, a tak určení predispozice tvorby krystalů/urolitů. Je to též ukazatel pravděpodobné efektivity dietoterapie, uvádí se ve formě absolutního čísla. Podle RSS určujeme vhodnost aplikace diety pro daný typ urolytů, popř. krastalurie. Podle RSS určujeme, zda dané krmivo bude krystaly rozpouštět, bude stagnovat rozvoj nebo naopak růst specifi ckých krystalů podporovat. RSS je odlišné pro každý specifi cký typ krystalů. RSS hodnota bere v úvahu specifi ckou hmotnost/hustotu moči, koncentraci minerálních komponentů, interaktivitu jednotlivých iontů a pH. Klientům je RSS možno demonstrovat na příkladu nádoby (moč. měchýř) s vodou (moč) a solí (rozpuštěné minerály). Přidáme-li sůl do vody, v určitém momentu se sůl přestane rozpouštět, nastává bod saturace/nasycení a formace krystalů. Zvýšíme-li teplotu roztoku nebo množství vody, krystaly se rozpustí, bod saturace nastane při vyšším množství soli. Podobně funguje vztah mezi objemem močí, rozpuštěnými minerály, pH v močovém měchýři. Pro posouzení diety pacienta se v čerstvé moči měří pH, obsah a koncentrace rozpuštěných iontů vápníku, hořčíku, šťavelanů, pyrofosfátů, sodíku, draslíku, amonných solí, chloridů, fosfátů a sulfátů. Díky počítačovému programu je pak možno určit množství volných iontů s dostatečným elektrickým nábojem k aglomeraci a tvorbě sloučnin, a tak pravděpodobnost formy urolitů tak zvanou termodynamickou solubilitu. Tato pravděpodobnost je vyjádřena číslem (viz diagram 1).

…1

… 2

… 3

… 4

Terapie LUTD

Při terapii či prevenci urolitiázy/ krystalurie se dieteticky snažíme ovlivnit pH moči, objem moči a koncentraci rozpuštěných komponentů. Je vědecky prokázáno, že dieta samostatně může rozpustit struvitovou část urolitů nebo uretrálních zátek (plugs), zabránit opakovanému růstu struvitových urolitů a snížit riziko opětné tvorby urolitů šťavelanových, urátových a cystinových.

ŠŤAVELANY (OXALÁTY) VÁPENATÉ:

Je prokázáno, že pacienti s formací šťavelanových kamenů mají vyšší RSS než zdraví jedinci <10 versus >14 (tab. 2). Pravděpodobným důvodem hyperkalciurie a hyperoxalurie může být omezená absorpční kapacita ledvin, nižší objem moči, popř. vysoce kyselé pH. Jedinou možností terapie šťavelanových kamenů je chirurgická extrakce a důkladné pročištění močového měchýře. Je však prokázáno, že dieta udržující RSS moči pod bodem nasycenosti / formace krystalů pro šťavelan (RSS 12) může zabránit opětovné tvorbě urolitů (Waltham s/o, Purina st/ox,Hill’s c/d).

Kontrolované zvýšení obsahu Na Cl do 1,04 % suché masy nezvyšuje koncentraci vápníku v moči, naopak snížuje koncentraci šťavelanů a zvyšuje objem moči.

STRUVITY (FOSFÁTY HOŘEČNATO-AMONNÉ):

U psů jsou častěji důsledkem infekce dolních cest močových, u koček nejčastěji sterilní, ale vždy jsou následkem supersaturace – sníženým objemem moči, alkalickým pH (bakterie v močovém traktu často způsobují nárůst pH) a zvýšeným obsahem krystalizujících komponentů (hořčík, fosfor). Pozitivem terapie struvitových urolitů je možnost rozpuštění přes acidifi kaci moči (pozor na zvýšení rizika tvorby oxalátů, viz tab. 4) nebo aplikaci komerční veterinární diety s RSS < 1, tedy dietu, která bude díky ovlivnění složení moči schopna struvitové kameny rozpustit. Veterinární terapeutické diety jsou formulovány tak, aby udržovaly optimální pH moči (6–6.3), zvýšily objem moči a kontrolovaly obsah bílkoviny, hořčíku a fosfátů (Waltham Urinary/Purina s/o, Hill¨s s/d). Bakteriologická kultivace moči je nezbytná k rozpoznání infekce a selekce antibiotik podle citlivosti mikroorganismů, neboť u psů je vysoká pravděpodobnost opakovaného výskytu struvitů při rekurenci infekce močových cest (Bakterie typu Staphylococcus, Proteus a Ureaplasma hydrolyzují bílkovinu na amonných solí a bikarbonát). U psů některé publikace proto doporučují při rekurenci problému zvážit též snížení obsahu bílkovin a urey, jelikož jsou substráty pro bakteriální kolonizaci výstelky močových cest. Diety používané k prevenci výskytu struvitů mohou mít RSS vyšší. RSS < 2.5 nerozpustí existující krystaly, ale zabrání formaci nových a je proto pro prevenci dostačující.

URÁTY:

Urátové urolyty jsou ve většině případů způsobeny genetickou abnormalitou metabolismu kyseliny močové (dalmatýn). Dalšími rizikovými faktory jsou metabolické poruchy (jaterní selhání, portosystemické anomalie, zvýšený obsah purinů, zvýšený rozpad nukleotidů při lymfomu), hyperamonurie, acidurie a snížený objem moči.

U psů je dokumentováno rozpuštění urátových kamenů zvýšením pH moči (citrát draselný, bikarbonát sodný) a omezením koncentrace kyseliny močové a amonných iontů v moči. Snížením obsahu specifi ckých zdrojů bílkovin (ryby, vnitřnosti) a snížením obsahu bílkovin na dolní doporučenou hranici můžeme dosáhnout snížení tvorby purinů. Allopurinol je u psů též využíván ke snížení urátů v moči přes inhibici xantin oxidázy. Je možno použít veterinární dietu Hill¨s u/r.