Dýchal, až dodýchal

MVDr. Petr Matušina

Chybami se člověk učí. Ale jestli každý…

Řekl, že psovi aplikuje diuretikum a kortikoid a doma máme psa celého ochladit a držet v klidu, v dobře větrané místnosti, žrát mu máme dát až večer, a kdyby se nám něco nezdálo, tak máme navštívit svého veterináře nebo opět jejich kliniku. Tímto svým závěrem mne lékař trošku uklidnil, i když mě zarazilo, že u plicního edému neaplikoval diuretikum do žíly, ale do svalu.

Pes se nelepšil, naopak kolem 9.00 hod. začal vykašlávat zpěněnou růžovou tekutinu, nemohl se hnout a každý pohyb mu zhoršoval již tak špatné dýchání. Proto jsem kontaktovala našeho veterináře. Ten zdiagnostikoval edém plic s tím, že pes je ve velmi vážném stavu, zavedl mu kanylu a aplikoval Furosemid 20 mg. i. v. po 30 minutách a když se zdálo, že pes snad bude lepší, nás propustil domů s tím, že jde o velmi vážný stav a že v současné době již nemůže více dělat. Máme ho telefonicky informovat o zdravotním stavu psa mezi 15.00–16.00 hod. Pes byl střídavě lepší a horší, v 16.00 hod. jsem volala, že je snad trochu lepší, takže v 17.00 jsem podala dle domluvy psovi Fortekor 2,5 mg a kolem 18.00 hod. Furosemid 20 mg p. o. Pes začal močit až kolem 17.00 hod. Jeho stav však nejevil žádné zlepšení a ve 22.30 hod. umírá.

Ptám se???!!!

1) Proč na klinice nebyl psovi podán Furosemid do žíly, když lékař stanovil dg. plicní edém, a proč nám doporučil psa ochlazovat, když neměl teplotu?!

2) Proč mému psovi nebyla v rámci akutního ošetření na Klinice nabídnuta hospitalizace, která by umožnila průběžné sledování zdravotního stavu, snadnější úpravu dávky, možnost okamžité intervence v případě dušení psa atd.

Vím, že plicní edém je velmi vážný stav a možná by stejně pejsek nepřežil. Ale také vím, že pokud lékař stanoví dg. plicní edém, tak by měl aplikovat Furosemid do žíly a dávku titrovat dle stavu. Z tohoto důvodu jsem přesvědčena, že MVDr. Chlapák celou situaci podcenil a nepostupoval lege artis. Měl by si to uvědomit, aby se tato situace již více neopakovala. Proto Vás žádám o prošetření a vyvození patřičných důsledků pro jmenovaného lékaře.

Léčila si sama

Text stížnosti jsem prostudoval a na tomto podkladě Vám podávám následující vyjádření. Majitelkou psa MUDr. Eleonorou Přesvědčenou mi bylo sděleno, že běžně navštěvuje jiné veterinární pracoviště, ale že jejich osobní veterinární lékař ordinuje až od 9:00 hod. ráno. Majitelka uváděla náhlé zdravotní potíže, které vznikly v noci. Popisovala je jako obtížné dýchání, neklid a občasný kašel. Na dotaz, zda jsou to první pacientovy zdravotní problémy tohoto typu, majitelka sdělila, že kašel pozoruje již dlouhodobě a že proto mu také sama o vlastní vůli 10 dní medikuje amoxycilin perorálně v dávce 1 g/toto/den. Upozornil jsem ji na nevhodnost aplikace antibiotika bez zjištění příčiny kašle i na nevhodnou dávku 80 mg/kg ž. v. Na další dotaz, zdali a proč pacient užívá další léčiva, bylo zmíněno 2leté preventivní podávání l/2 tablety Fortekoru 5 mg lx denně ve večerních hodinách, na podkladě doporučení ošetřujícího lékaře.

Pacient byl obézní, subfebrilní, orientovaný, při vědomí, schopen pomalé chůze. Tepová frekvence 135/min., dechová 40/min. Periferní puls na a. femoralis hmatný, korelující, zeslabený. Hodnota CRT byla 2,0 s, viditelné sliznice bledě růžové. Pacient vykazoval klidovou inspirační dušnost, podčelistní mízní uzliny byly nezvětšené a palpačně nebolestivé, hrdlo zahleněné, trachea klidná, auskultací bylo zjištěno zesílené bronchovesikulární dýchání doprovázené vlhkými šelesty v kaudální oblasti plicního pole oboustranně. Kašel se palpací průdušnice nepodařilo vyvolat. Auskultací srdce byla zjištěna tachykardie, základní sinusový rytmus bez přítomnosti patologických šelestů. Abdomen byl volný, prohmatný, nebolestivý, balotáž byla negativní, ostatní párové povrchové mízní uzliny nezvětšeny. Po provedení dvou standardních projekcí hrudníku jsem stanovil dg. suspektně kardiogenní plicní edém. Majitelce psa jsem sdělil, že se na aktuálních zdravotních potížích podílí více faktorů, a to edém plic, objemové přetížení srdce v souvislosti s obezitou, vysoké venkovní teploty a náhlá změna počasí.

K dotazům majitelky:

1) Je mi známo, že v rámci léčebných opatření u pacienta s plicním edémem jsou podávána diuretika výhradně parenterálně, a to intravenózně nebo intramuskulárně. V tomto konkrétním případě jsem volil formu nitrosvalovou s ohledem na zhodnocení aktuálního zdravotního stavu pacienta. Literatura zabývající se léčbou kardiorespiratorních onemocnění malých zvířat uvádí obě cesty parenterální aplikace jako doporučené.

2) Majitelce bylo nabídnuto při zhoršení zdravotních potíží jejího psa opětovné ošetření včetně hospitalizace, a to kdykoli, kdy bude mít zájem řešit tento případ na našem pracovišti.

Doplnění dokladů stěžovatelkou

Na základě vaší žádosti zasílám lékařskou zprávu našeho ošetřujícího veterinárního lékaře a rtg snímek srdce + plic. Pitevní protokol nemám k dispozici, neboť jsem zpočátku o stížnosti neuvažovala a po dvou dnech mi bylo na patologii řečeno, že v těch horkých letních dnech by se s odstupem dvou dnů již na plicní tkáni nic neprokázalo.

Veterinární zpráva

Pes léčen od srpna minulého roku pro asymptomatické chronické srdeční selhání. Fortekor 5 mg tbl. 0–0–1/2, nasazen na základě auskultačního nálezu, EKG vyšetření bylo v normě. V únoru pak došlo k manifestaci potíží a bylo provedeno RTG vyšetření hrudníku – oboustranná kardiomegalie, elevace trachey, alveolámí kresba v oblasti plicního hilu. K fortekoru přidán Furon 40 mg 1/4–0–1/4. Aplikace furosemidu byla posléze přerušena pro neodpovídající odezvu na terapii, pes byl subjektivně bez potíží.

15. 7. ošetřen na klinice. Po tomto ošetření u nás aplikován Furosemid inj. i. v. pro přetrvávající edém plic s velmi těžkou dušností. Pacient vykazoval prognosticky nepříznivý stav.

Hrajeme přetahovanou

Vážená pani doktorko, revizní komise KVL ČR po prostudování všech dostupných důkazních materiálů a s přihlédnutím k chronickému selhání srdce u Vašeho psa, Vám oznamuje, že neshledala pochybení v léčbě MVDr. Chlapáka.

Odvolávám se proti rozhodnutí

revizní komise z těchto důvodů: MVDr. Chlapák léčil plicní edém, což je akutní stav, a podal Furosemid do svalu, čímž výrazně snížil šanci psa na přežití, protože pokud by mu tento lék aplikoval do žíly, dostaví se účinek Furosemidu do deseti minut. Předpokládám, že i ve veterinární medicíně je plicní edém akutní stav, a proto přežití pacienta závisí na časnosti ošetření (což mi potvrdila řada veterinárních lékařů). Pokud MVDr. Chlapák tvrdí, že léčil chronické srdeční selhání (což není pravda), tak nevím o tom, že i v tomto případě by se Furosemid aplikoval do svalu.

Závěr z expertního posudku

Na základě všech uvedených dostupných skutečností se v době návštěvy u MVDr. Chlapáka nejednalo o akutní levostranné kongestivní srdeční selhání vyžadující razantní diuretickou terapii (opakovaná nebo kontinuální intravenózní aplikace furosemidu v dávce 6–10 mg/kg). Akutnímu levostrannému srdečnímu selhání by odpovídal fulminantní edém plic. Terapie použitá MVDr. Chlapákem odpovídá terapii chronického srdečního selhání. Vzhledem k pravděpodobné aerofagii (RTG snímek), plemenné příslušnosti a klinickému stavu popisovaného MVDr. Chlapákem se dá předpokládat, že určitý vliv na momentální stav měl brachycefalický syndrom. Jednou z možností akutního ošetření takového stavu je jednorázová parenterální aplikace krátkodobě působících kortikosteroidů. Dle dostupných informací akutnímu levostrannému kongestivnímu srdečnímu selhání odpovídá klinický stav pacienta až po 9.00 hodině.

Z uvedených skutečností vyplývá, že MVDr. Chlapák provedl diagnostiku a ošetření odpovídající momentálnímu stavu pacienta. Došlo-li ke vzniku akutního kongestivního selhání, bylo to až v době po ošetření MVDr. Chlapákem.

Otázkou zůstává, jak vypadal klinický stav před tímto ošetřením. Zde se rozchází údaje uváděné majitelkou a ošetřujícím veterinárním lékařem, a to, co se týká doby nástupu klinických problémů, ale především případné neuvážené neadekvátní aplikace antibiotik.

Vážená paní doktorko,

revizní komise Komory veterinárních lékařů ČR učinila na základě expertního posudku závěr k Vámi podané stížnosti. MVDr. Chlapák provedl diagnostiku a ošetření odpovídající momentálnímu stavu pacienta.

Došlo-li ke vzniku akutního kongestivního selhání, bylo to až v době po jeho ošetření. Revizní komise proto nemění své původní rozhodnutí. Expertní posudek je Vám k dispozici k nahlédnutí na sekretariátě KVL ČR.