Léčit, nebo přiznat „barvu“?

MVDr. Petr Matušina

O nevěřícím Tomášovi

Ten mi poté sdělil, že se sono vyšetřením jeho diagnóza potvrdila a že se jedná o počínající DCM a že toto onemocnění „je o měsících“. Podávání Enapu zvýšil na 1–0–1/4 denně. Po sdělení, že v krátké době mohu přijít o svého psa, jsem byla v šoku. Při další kontrole v prosinci jsem s tímto lékařem konzultovala vhodnost pořízení štěněte k nemocné fence, což mi bylo doporučeno. Přes pravidelné užívání předepsaných léků se zdravotní stav fenky nelepšil, naopak počátkem ledna se podstatně zhoršil. Fenka byla v noci klidově dušná a neklidná, takže jsem několikrát v noci telefonicky sháněla pomoc na pohotovosti. Dne 23. 1. jsme opět navštívili MVDr. Ouška, který fenu poslechl, udělal EKG a poslal opět na dva RTG srdce. K dosavadním lékům přidal ještě Furon 40 mg. a stanovil další kontrolu na únor–březen. Protože se stav nelepšil, kontaktovala jsem opět MVDr. Ouška telefonicky, ale striktně mne odbyl s tím, že na mne nemá čas a má jen pár minut na jídlo. Tehdy jsem se rozhodla, že najdu pro svou fenku jiného lékaře-kardiologa, kterého nebudeme obtěžovat. Zašla jsem si proto pro písemné nálezy ze všech vyšetření, které jsme na specializovaném pracovišti absolvovali.

Kopie mi byly vytištěny a já se po jejich přečtení, přesto že jsem laik, nestačila divit. Na jednotlivých nálezech vždy závěr: normální nález nebo maximálně suspektní, ale neprokázaná diagnóza! Přítomný mladý lékař, kterému jsem nálezy ukázala, na mou otázku, jak MVDr. Ouško z těchto nálezů stanovil tak hroznou diagnózu – DCM, nedokázal odpovědět a jen mi řekl, že uvedená hodnota HSV –10,3 je horní hranice normálu. Rovněž se nad diagnózou podivoval a doporučil mi vyšetření na jiném odborném pracovišti. To jsem také udělala a po novém velmi podrobném sono vyšetření a vyšetření na natriuretický peptid bylo konstatováno, že fena, nejen že nemá DCM, ale nemá dokonce ani šelest na srdci. Bylo mi řečeno, ať okamžitě vysadím dosud podávanou medikaci!, protože fenka nemá žádné onemocnění srdce!!! Nemohla jsem tomu uvěřit, neboť jsem se domnívala, že jsme u MVDr. Ouška v nejlepších rukách a že svému psovi za nemalé peníze pomáhám, ne ubližuji! Všechna vyšetření i léky stály spoustu peněz a nakonec zjištění, že má srdce v pořádku!!! a já do ní, díky špatné diagnóze, půl roku cpala zbytečné léky, kterými jsem ji akorát ničila játra!!! Po dalších vyšetřeních byl feně zjištěn lipom na krku a bulka na hřbetě a bylo doporučeno chirurgické odstranění. Před samotnou operací byla opět podrobně vyšetřena včetně sono břicha a odběrů krve a byla stanovena dg. susp. Cushingův syndrom.

Žádám Vás prosím o prošetření našeho případu. Jsem sama v důchodu a živím teď dva pejsky, z nichž první je těžce nemocen a já již bohužel nemám prostředky na nákladnou léčbu Cushingova syndromu. Když pominu zbytečně vyhozené tisíce za vyšetřování a rovněž za předepsané léky a diety, nemohu se smířit se skutečností, že jsem na základě chybné diagnózy podávala půl roku svému psovi léky, které vůbec nepotřeboval a ničila mu tím játra! Díky této chybné dg. jsem si rovněž pořídila druhého psa-štěně a bohužel ani v tom mi pan doktor neporadil dobře, protože moje starší fenka přítomnost druhého psa nese dodnes velmi těžce.

A co na to doktor Ouško?

Od 20. 10. jsem měl v péči ve stížnosti uvedenou kastrovanou fenu, která ke mně byla poslána ze soukromé ordinace na kardiologické vyšetření s diagnostikovaným srdečním šelestem zjištěným v rámci předoperačního vyšetření před kastrací. Na základě výsledků vyšetření provedených na našem pracovišti jsem stanovil diagnózu dilatační kardiomyopatie v počátečním stadiu a zahájil odpovídající léčbu.

Ve stížnosti jsem obviňován ze špatného stanovení diagnózy, léčby a s léčbou souvisejících opatření a doporučení, které měly negativní vliv na zdravotní stav pacienta a byly neúměrně fi nančně nákladné. Zpráva o provedené péči nebyla majitelce vystavena, protože si o ní neřekla. To odpovídá praktikám našeho pracoviště. Ve svém vyjádření se budu držet pouze faktů týkajících se zdravotního stavu psa a komunikace mezi mnou a majitelkou.

Dne 20. 10. jsem, po odebrání anamnestických údajů, provedl klinické a elektrokardiografi cké vyšetření. Kromě dušnosti majitelka udávala zvýšený příjem tekutin a sníženou ochotu k pohybu. Proto jsem doporučil odběr krve na hematologické a biochemické vyšetření (vč. profi lu štítné žlázy), RTG vyšetření hrudníku a ihned jsem změřil glykemii glukometrem –3,9 mmol/l. Na základě suspektního nálezu srdečního šelestu a možnosti venózní kongesce (viz popis RTG snímku) jsem vyslovil podezření na kongestivní srdeční selhání, vysvětlil majitelce možnosti diferenciálních diagnóz a doporučil USG vyšetření srdce. Stejně tak jsem vysvětlil možné příčiny polydipsie a neochoty pohybu. Z důvodu rizik spojených s možnými diagnózami jsem zahájil terapii Enalaprilem v základní dávce a doporučil podávání L-Karnitinu. Diagnóza DCM byla stanovena na základě výsledku ultrasonografi ckého vyšetření provedeného dne 18. 11. mým kolegou.

Majitelce jsem vždy předem vysvětlil a zdůvodnil každý diagnostický krok, stejně jako jsem jí vždy předestřel fi nanční náročnost. Vše jsem prováděl s jejím souhlasem. Krmení Hills h/d jsem doporučil s dobrým úmyslem založeným na dobrých zkušenostech. Netvrdil jsem, že je nezbytně nutné, spíše jsem kladl důraz na rizika spojená s případnou zvýšenou tělesnou hmotností. Na vyšší cenu jsem předem upozornil. Majitelka si však na fi nanční náročnost nestěžovala. Jinak bych hledal levnější alternativy.

Pořízení druhého psa, štěněte, se mnou bylo skutečně konzultováno. Na tuto otázku jsem odpověděl podle svých zkušeností, že starší pes může s mladým „ožít“, ale stejně tak může přítomnost druhého psa špatně snášet. Dávat mi za vinu přítomnost druhého psa v domácnosti je nerelevantní. Na uváděný nepříjemný telefonát si nevzpomínám, proto na tuto připomínku nemohu reagovat.

Ze stížnosti vyplývá, že USG vyšetření srdce a měření koncentrace natriuretického peptidu bylo provedeno v době, kdy pacient dostával Enalapril a L-Karnitin. Dovoluji si upozornit na literárně podloženou skutečnost, že podávání L-Karnitinu při dilatační kardiomyopatii může do různé míry upravit výsledky ultrasonografického vyšetření srdce. Natriuretické peptidy, ve stížnosti není uvedené které, se zvyšují důsledkem přetížení srdce při srdečním selhání. Aplikace ACE inhibitorů může tedy způsobit falešně negativní výsledek, a to i určitou dobu po jejich vysazení. Proto ve stížnosti popsaným způsobem nelze zde zmiňovanou kardiologickou diagnózu jednoznačně vyloučit. V literárních zdrojích není uváděna hepatotoxita Enalaprilu a L-Karnitinu. Stejně tak naši pacienti, kterým jsou tyto léky podávány i několik let, nejeví při opakovaných kontrolách žádné příznaky poškození jater v důsledku jejich podávání. Proto nevidím obvinění z „ničení jater“ na místě.

Při vyšetření krve 20. 10. se všechny měřené hematologické a biochemické parametry pohybovaly ve fyziologickém rozmezí. Znamená to tedy, že nebyl přítomen ani jeden hematologický či biochemický příznak svědčící pro hyperadrenokorticizmus: stresový leukogram, elevace cholesterolu, triacylglycerolů, glukózy, jaterních enzymů, především ALP, či změny v iontovém profi lu. To je vše, co mohu v této věci dodat. Celá záležitost mě velmi mrzí a doufám, že se vyřeší k všeobecné spokojenosti.

Jak došel k diagnóze DCN?

Reaguji na Váš dopis, kde opětovně žádáte doložení kardiologického nálezu z posledního kardiologického pracoviště, kde bylo konstatováno, že moje fenka netrpí žádným srdečním onemocněním. Důvody, proč jsem neuvedla toto pracoviště, jsem napsala v mém předchozím e-mailu. Chápu, že bez tohoto nálezu je moje stížnost neúplná a dle Vašeho sdělení nelze stížnost uzavřít. Proto Vás žádám o jediné, zda byste byli tak laskavi a mohli mi odpovědět na jedinou otázku, jak došel MVDr. Ouško ke stanovení diagnózy DCM z všech přiložených vyšetření, když jeho kolegové po prostudování nálezů to říct nedokázali? Chápu, že se jedná o Vašeho kolegu veterináře, ale pevně doufám, že smyslem činnosti KVL je nestrannost a objektivní posouzení konkrétního případu.

Navíc bych Vám ještě ráda sdělila, že před 14 dny moje fenka podstoupila operační zákrok s inhalační narkózou, kdy byla po celou dobu operace napojena na EKG a dle sdělení operujícího lékaře bylo EKG po celou dobu „přímo vzorové“ – cituji operatéra. Po stanovení správné diagnózy Cushingův syndrom a nasazení léčby Vetorylem se její zdravotní stav naštěstí konečně velmi výrazně zlepšil, z čehož mám samozřejmě velikou radost, ale ty nervy a ty vyhozené peníze, než jsme se ke správné diagnóze dobrali, bych nikomu nepřála.

Nemáme druhý nález

Revizní komise KVL ČR Vám sděluje, že nález u Vašeho psa ze dne 20. 10. byl nejednoznačný a v rámci diferenciální diagnózy připouštěl více možností, včetně DCM. MVDr. Ouško z toho důvodu, aby nedošlo k nezvratné progresi možné počínající DCM, nasadil bazální terapii, která nemohla ohrozit zdraví pacienta. Vzhledem k tomu, že revizní komise nemá k dispozici kompletní dokumentaci, zejména následný objektivní kardiologický nález, nemůže diagnostický a terapeutický postup podrobněji komentovat.

Ruka ruku myje

Bohužel jsem nucena na Vaše písemné vyjádření k mé stížnosti reagovat, poněvadž s ním nesouhlasím. Pouze mě utvrdilo v přesvědčení, že moje písemné upozornění na náš problém byl zbytečně marněný čas a jen se opět potvrdilo, že kolega „podržel“ kolegu v nepříjemné situaci.

Stále se odvoláváte na skutečnost, že nemáte k dispozici poslední kardiologický nález, který vyloučil u mé fenky onemocnění srdce. Absence tohoto nálezu však nemůže dle mého názoru mít jakýkoliv vliv na Vaše objektivní posouzení správně stanovené diagnózy a léčby mého psa, poněvadž doktor Ouško „léčil“ na základě u něj absolvovaných vyšetření, jejichž kopie jsem přiložila a máte je k dispozici i elektronicky.

Vaše vyjádření, že nález mého psa ze dne 20. 10. byl nejednoznačný a připouštěl i možnost incipientní, tedy počínající DCM, takže z toho důvodu dr. Ouško nasadil medikaci, aby vlastně psa preventivně léčil, mi přijde opravdu neskutečné! Preventivně bychom mohli jak my lidé, tak zvířata užívat léky na ledasco. Pokud však jde o léčbu tak závažného onemocnění, domnívám se, že si měl být dr. Ouško prakticky stoprocentně jistý, když měl k dispozici RTG i sono vyšetření nebo měl navrhnout provedení Holtera, aby měl jistotu, že nic nezanedbal. Tvrdil mi však, že sono vyšetření mu jeho podezření na diagnózu DCM stoprocentně potvrdí nebo vyvrátí. Proto jsme ho také absolvovali a já jsem neměla v té době důvod mu nevěřit nebo pochybovat o jeho slovech.

Je mi opravdu líto a zároveň smutno z toho, že se domníváte, že Váš kolega nepochybil a vlastně se zachoval při určení diagnózy a léčbě mého psa správně. Já si to však i přes Vaše tvrzení nemyslím. Vytahal ze mě akorát zbytečně spoustu peněz, které mi dnes chybí na nákladnou léčbu správné diagnózy – Cushingova syndromu, a které mi už dnes nikdo nevrátí. Dr. Ouško se sice specializuje na kardiologii, ale domnívám se, že v prvé řadě jako veterinární lékař měl zdravotní stav mého psa posoudit komplexně nebo nás odkázat na kolegu-internistu, zvlášť když jsem ho upozorňovala kromě únavy a skleslosti fenky především na její nadměrné pití. Tato drahá zkušenost na specializovaném pracovišti mi stačila, ale lituji jiné chovatele, kteří se k takovému „odborníkovi“ dostanou.