Když je vaším klientem lékař

Radka Vaňousová

O pravdivosti starého rčení: „Ať děláš co děláš, chuti lahvového piva nedosáhneš.“

Dne 5. 6. jsme u pejska zjistili zhnisanou ranku na ocásku a zvýšenou teplotu (39,8 °C), volali jsme proto veterináři, tento nepřijel a po telefonu nařídil aplikaci 4 ml penicilinu i. m. Druhý den byl pejsek bez teploty, ale na rance a okolí jsme zjistili muší larvy. Zavolaný veterinář MVDr. Hotový přijel, ostříhal okolí ranky a, aniž by psa vůbec vyšetřil, aplikoval mu penstrepten, jakési antifl ogistikum a ivermektin. Po půl hodině se pes začal motat, padl, odmítal vstát. Volali jsme veterináři, který nás odbyl s tím, že jde o účinek toxinů z larev! Do hodiny pes upadl do bezvědomí, objevily se křeče čelistí, horizontální nystagmus, ztuhlé zornice. Žádali jsme akutní návštěvu, tato byla odmítnuta a nařízena aplikace 3 ml depersolonu, což jsem provedl, ale pejsek do hodiny umřel. Spolu s depersolonem ještě po telefonu doporučil aplikaci apaurinu, který je u podezření na intoxikaci ivermektinem kontraindikován – aplikován proto nebyl. O své činnosti nám pan doktor nevystavil žádný doklad, a když jsem chtěl účet, kde jsou alespoň aplikované léky, řekl, že to máme grátis! Ale to již věděl, že je s pejskem zle. Dle mého šlo o porušení profesního řádu – aplikace léčiv bez jakéhokoli vyšetření zvířete, aplikace ivermektinu, který není pro tento druh zvířete určen, je rizikový u ovčáckých plemen a u ektoparazita neměl opodstatnění; odmítnutí akutní první pomoci, odmítnutí vystavení jakékoli dokumentace – zřejmě již účelově; neetické chování – čekali jsme alespoň omluvu; zbytečná ztráta kvalitního pejska, který nikdy nemarodil a do návštěvy veterináře normálně běhal po dvoře.

Když to pana doktora nenapadlo samo, nežádáme žádnou fi nanční náhradu za pejska, byl pro nás nenahraditelný. Žádáme vyřešení v rámci Vašeho disciplinárního řádu a vzhledem k tomu, že se u pana doktora opakovaně projevily povrchní znalosti, doporučujeme zvážení přezkoumání jeho odborné způsobilosti.

Vyjádření MVDr. Hotového

S obecným rámcem stížnosti souhlasím, nicméně nemohu souhlasit s výkladem, který byl podán. Proto posílám svůj pohled na událost

Ze své poslední návštěvy vím, že měl penicilin, proto jsem mu jej spolu s nesteroidními antifl ogistiky patrně doporučil, pokud to říká.

Druhý den ráno jsem mluvil s jeho paní, která mi sdělila, že tam pes leží, a že po něm lezou červy. Řekl jsem, že mám cestu okolo a zastavím se na to podívat. Nesouhlasím s panem doktorem, že pes byl v pořádku, byl apatický, netečný a nejevil o mě zájem, což vždy při mých návštěvách dával hlasitě najevo. Mimo to ležel na ne zrovna příhodném místě a když jsme ho chtěl dostat někam na trávu, paní Zklamaná mi řekla, že to asi nepůjde, protože ho nedokáže přimět, aby se zvednul. Připouštím, že jsem neprovedl klinické vyšetření, protože bylo na první pohled zřejmé, jaký problém má pes vzhledem k rozsahu myiázy na zádech a na končetinách. Přesná velikost teploty nebyla důležitá, stejně jsem ji u takového pacienta předpokládal. Stejně tak i tachykardii. Tachypnoe byla zřejmá. Ostříhal jsem psa v rozsahu od kolene levé pánevní končetiny přes bedra k ocasu a konečníku. S chlupy jsem odstranil i většinu larev much od malých do 1 cm. Nad kořenem ocasu byla hnisající rána, dle mého nešlo o ranku a na stehnu prosáklá zarudnutá kůže s perforacemi. Vzhledem ke špatné manipulaci se psem jsem neprovedl očištění i z druhé strany s tím, že tím samým způsobem je třeba ostříhat i ji. Bylo mi řečeno, že až se pan doktor vrátí, že ho nějak zvládnou. Doporučil jsem ještě omytí neostomosanem, pro který se pan doktor zastavil odpoledne kolem 14. hodiny u nás na klinice. Psa jsem odhadl asi na 70 kg. Má medikace byla ketofen. Pan doktor aplikoval den předtím norociline, přesto jsem kvůli širšímu spektru přidal norostrept. Ohledně aplikace ivermektinu s odvoláním na Nemoci psa a kočky I. díl str. 436 a ostatní odbornou literaturu jsem aplikoval 50 mg na kg. Připouštím, že jsem patrně předem nekonzultoval jeho rizikové podání. Nicméně vzhledem k nemožnosti důkladného odstranění larev na pravé straně jsem jeho aplikaci zvolil. Na dotaz paní Zklamané, co jsou dlužni, jsem paní řekl, že nic nechci, že je to maličkost, a že je to ještě k tomu minulému.

Další kontakt byl kolem 16 hod. S panem doktorem, který mi volal do mých ordinačních hodin, že se psu přitížilo. Je apatický, má křeče a je na tom zle. Doporučil jsem mu aplikaci kortikoidů a v případě křečí apaurin. Nejsem si jistý jako pan doktor, že to muselo být jistě z aplikace ivermektinu. Slíbil jsem návštěvu ihned po ordinačních hodinách s tím, že nejsem s to, ihned zavřít a přijet, protože mám plnou čekárnu klientů. Asi okolo 17. hod. pan doktor volal, že pacient uhynul. K tomu prohodil ještě několik vět a položil telefon. Po 18. hod jsem mu volal zpět, ale na několik mých telefonátů již nereagoval. Můj další kontakt s panem doktorem byl až na konci června, když jsem obdržel stížnost, telefonát skončil s tím, že na to máme asi jiný názor.

Vzhledem k tomu, že jsem neměl možnost psa vidět, nejsem s to určit příčinu úhynu. Nemohu ani vyloučit intoxikaci ivermektinem. Nicméně horečka, toxiny z larev a macerované rány, věk se spojením s plemenem a ostatní vnější vlivy mohly způsobit také kolaps a šok vyúsťující v selhání organismu. I to, co pan doktor popisuje, by pro to mohlo svědčit. Pes uhynul okolo 17. hodiny, což bylo minimálně sedm hodin po aplikaci ivermektinu, kterou mi dává pan doktor za vinu.

Samozřejmě, pro nikoho nejsou problémy takového rázu příjemné a pokud jsem v rámci podmínek neudělal vše, co bylo potřeba, je mi to líto. Nicméně po celou dobu mé praxe se snažím dělat vše tak, jak maximálně podmínky a mé možnosti dovolí. Přeji panu doktorovi, aby si tedy našel veterináře, který bude svými schopnostmi, vědomostmi a přístupem vyhovovat jeho požadavkům.

Poznámky o mých povrchních znalostech a ještě k tomu opakovaných nebudu komentovat a už vůbec ne s panem doktorem o nich polemizovat.

Reakce Mudr. Zklamaného na vyjádření veterináře

Píšete, že neexistují objektivní důkazy o příčině úmrtí našeho pejska v souvislosti s činností, či vlastně nečinností výše zmíněného veterináře. Stížnost měla tyto základní body: Dopustil se pan doktor chyby, když pacienta nevyšetřil, přestože nesouhlasí s mým tvrzením, že pejsek až na myiázu byl v pořádku? K nám dorazil až kolem 13. hodiny. Jak to, že za možnou příčinu úmrtí považuje oslabení toxinů larev a přesto sám uvádí, že pro špatnou manipulaci se psem odstranil pouze na jedné straně a dále použil vysoce rizikový Ivomec? Proboha to si zkušený veterinář neumí poradit? Pan doktor manželce řekl, že spěchá, ať dále pokračuje, což se stalo. Vidíte ty rozpory? Na jedné straně dle vlastních slov pana doktora pes byl při jeho příchodu téměř na umření, ale klidně ho vůbec nevyšetří!

Dále pan doktor uvádí, že pes neměl na ocase ranku, jak jsem uvedl já, ale velkou zhnisanou ránu a na stehně perforace. Budiž, slovo proti slovu, ale v tom případě bylo kontraindikované podání neostomosanu do těchto ran, neboť i laik ví, že organofosfáty porušenou kůží vytvářejí v krvi mnohonásobně vyšší koncentraci, než kůží neporušenou. Jako bývalý vojenský lékař s touto specializací o tom něco vím.

Dalším bodem stížnosti bylo odmítnutí urgentní návštěvy s odůvodněním, že měl v čekárně pacienty. Já mám v čekárně pacienty od rána do pozdního odpoledne a kdybych odmítl urgentní návštěvu, tak Vám nyní píši z Borů. Prostě urgentní stavy mají přednost a dle Vašeho profesního řádu nesmí být odmítnuta ani při neshodách mezi veterinářem a chovatelem. A to nemluvím o etičnosti, pokud jsem tento stav vyvolal. Navíc ani při jedné návštěvě kliniky pana doktora jsem v čekárně nikdy žádného pacienta neviděl. Já si spíš myslím, že věděl, že pochybil a že stav již nezvládne. Jinak by mi místo apaurinu doporučil infuzi kys. pikrové jako jediný lék.

Dalším bodem bylo nevystavení platebního výměru s uvedením aplikovaných preparátů a dávkováním. To neodmítl, ale mé ženě řekl, že to vyřídí se mnou. Já jsem ho bohužel po něm chtěl včetně zaplacení až v době, kdy jsem mu volal, že je pejsek špatný a to mi řekl, že to máme grátis. Není divu. Takhle se o dávkování preparátu můžeme jen dohadovat a pan doktor, poté co si naštudoval, může tvrdit, co chce. Ale aplikaci nitrosvalově do zadku psa popřít nemůže, to jsme viděli a opět je to pochybení zřetele hodné.

Dále pan doktor píše, že neměl možnost psa vidět a není s to určit příčinu úhynu. To si snad z nás dělá nehoráznou legraci. Kdyby na naši zoufalou prosbu přijel, tak by ho snad viděl, ne? To, že po 18. hodině volal zpět, je pravda, ale po rozhovoru, kdy jsem mu oznámil úmrtí pejska a on neprojevil žádnou lítost, natož aby se omluvil, ale zahrnul mě pochybnými argumentacemi, jak nepochybil, jsem o další rozhovor ten den neměl zájem.

Dále mě mrzí, že pan doktor změlčuje mé informace o stavu psa. Neřekl jsem mu, že pacient je apatický a je na tom zle. Jsem profesionál s 32 lety praxe. Zcela bezpečně rozpoznám kolaps, kardiopulmonální selhání, respirační insufi cienci atd. Nic takového pes neměl. Byl ryze neurologický, měl slinění, křeče čelistí, ztuhlé zornice, horizontální nystagmus, až do úmrtí měl eupnoe, normální puls, byl afebrilní, měl zcela čisté dýchání, ohraničené ozvy srdeční, růžové sliznice a normální hydrataci. Měl zavedenou kanylu s infuzí fyziologického roztoku pro případ, že by pan doktor dorazil a chtěl odborně zasáhnout. Bohužel, nezasáhl vůbec natož odborně. Jak pan doktor správně řekl, chovám desítky zvířat od koní, oslů až po ptáky a plazy a nikdy mi žádné neuhynulo. Naopak jsem přišel o tři chovné kavkazké ovčáky v souvislosti s péčí místních veterinářů. Proto se není co divit, že mi došla trpělivost.

Z odborného posudku

V našich podmínkách není pro psy registrován žádný přípravek s ivermektinem. V opodstatněných případech existuje možnost použití přípravku registrovaného pro velká zvířata. Jako plemena, která trpí přecitlivělostí na ivermektin, jsou uváděna plemena kolie, šeltie, bobtail, jsou ovšem zmínky také o australském a německém ovčákovi a dalších. Je na zvážení, zda kavkazský ovčák také netrpí defektem MDR1, který je zodpovědný za vznik přecitlivělosti na ivermektin. Údaje v odborné literatuře se prakticky shodují v tom, že menší dávky než 50 µg/kg živé hmotnosti by neměly ovlivnit ani citlivá plemena. Off label použití ivermektinu u psů u léčby endoparazitóz i ektoparazitóz je běžné, s doporučeným dávkováním 50–300 µg/kg živé hmotnosti. Perorálně či subkutánně. Intramuskulární aplikace je kontraindikována. Lokální aplikace neostomosanu na poškozenou kůži není výslovně kontraindikována. U předávkování ivermektinem nejsou defi nována žádná antidota. Doporučuje se symptomatická terapie, která spočívá v podpoře životních funkcí. Nicméně v literatuře je doporučováno při zvládání křečí u předávkování ivermektinem vyhnout se benzodiazepinům. Benzodiazepiny cestou aktivace benzodiazepinových receptorů aktivují chloridové kanály a tím zesilují působení ivermektinu.

Vyjádření revizní komise

Revizní komise upřesňuje, že nemá dostatek objektivních důkazů pro prokázání pochybení veterinárního lékaře ve smyslu farmakoterapie (v příloze Vám posíláme odborný posudek). Většina materiálů je založena na subjektivních tvrzeních, která si odporují. Chybí také pitva, která by objektivně prokázala rozsah poranění u psa a příčinu jeho smrti. Revizní komise dále uvádí, že rozporovaný preparát neostomosan není na bázi organofosfátů, ale pyretroidů.