Komplikované hojení rány

Radka Vaňousová

Neštěstí nechodí po horách, ale po lidech. A někdy i po psech

7 let s podezřením na pozření mikrotenového sáčku s houskou. Pes dostal injekci proti zvracení, antibiotika a do stříkačky kontrast, který měl být v noci podán za účelem provedení RTG následující den ráno. Dne 23. 11. ráno mu byl proveden RTG žaludku s nálezem cizího tělesa (mikrotenového sáčku), lékaři se rozhodli nechat si psa na klinice pro zřetelnou dehydrataci na infuzní terapii a večer RTG žaludku zopakovat.

Dne 23. 11. večer, po kontrolním RTG, byl operován a následně ponechán do druhého dne na klinice, dne 24. 11. ráno jsem si psa převzala domů. Kontrola 25. 11. Další kontroly 26. 11. (stav zhoršen – rána zarudlá, silně secernující) – přidán ciprinol, 28. 11. rána silně prosakuje, 29. 11 telefonická konzultace s klinikou pro uvolnění stehu, 30. 11. stav kritický, změna antibiotik, uvolněný steh odstraněn. Dne 30. 11. po návštěvě veterinární kliniky uvolněn další steh a následující den ráno uvolnění dalšího stehu. Pro nedůvěru jsem spolupráci s klinikou ukončila a psa převezla k ošetření jinam. Při žádosti o výpis se MVDr. Vodíková nezajímala ani o stav zvířete, ani o důvod, proč jsem se se psem nedostavila na vyndání stehů. Za operaci a ošetření mého psa jsem zaplatila klinice celkem 8128 Kč.

Pro nedůvěru a pochybnost o odbornosti paní MVDr. Vodíkové jsem ukončila spolupráci s klinikou Ocásek a obrátila jsem se na jiného veterináře (i přesto, že částku jsem klinice uhradila), na pana MVDr. Dusíka, který psa musel znovu operovat a napravit tak evidentní pochybení a zanedbání léčby paní doktorky Vodíkové. Musel tak učinit nejnutnější úkony k záchraně psa po provedeném chirurgickém zásahu na klinice Ocásek, jak je uvedeno v jeho zprávě. Za toto nutné ošetření vedené k záchraně mého psa jsem uhradila celkem 15 337 Kč. Jedná se o cenu, kterou jsem musela, uhradit znovu za léčbu po zpackaném zásahu paní doktorky Vodíkové, bez dalších vedlejších nákladů.

Žádám vaši instituci jako samosprávnou stavovskou organizaci sdružující veterinární lékaře a kompetentní orgán k tomu, aby věc řádně prošetřila a učinila řádné kárné opatření vůči paní MVDr. Vodíkovou vzhledem k jejímu přístupu, kdy zjevnou laxností a neodborností mohla způsobit smrt mého psa, aniž učinila všechna potřebná opatření k jeho záchraně. Je zde evidentní pochybnost o její profesní kvalitě a odbornosti. Tuto stížnost podávám především proto, aby věc byla řádně prošetřena, a také proto, aby se předešlo dalším podobným případům.

Pokud se jedná o náhradu škody, tak tu budu vymáhat na paní doktorce soudní cestou, pokud nedojde k mimosoudní dohodě.

Vyjádření ke stížnosti

Vážení kolegové,

pisatelka stížnosti naše pracoviště navštívila v popisovaném případě 22. 11. po 23. hodině. V anamnéze uvedla, že pes od rána zvracel, průjem neměl, a vyslovila podezření, že pozřel mikrotenový sáček s houskou. Během dne byl ošetřen na jiném pracovišti, ale potíže i přesto přetrvávaly. Psa vyšetřila kolegyně, která měla pohotovostní službu. Pes byl normotermický, auskultačně bez nálezu, dutina břišní rovněž bez nálezu, mírná dehydratace. Kolegyně aplikovala RTG kontrastní látku micropaque, pro potvrzení ileózního stavu, torecan, ranital, nisamox.

Následující den, tedy 23.11. byl pes předveden ke kontrole. Podle vyjádření majitelky asi hodinu po podání kontrastní látky zvracel. Další zvracení bylo v den kontroly ráno. RTG vyšetření dutiny břišní prokázalo zadržené části kontrastní látky v žaludku a zbytek se nacházel ve střevech. Klinický nález byl podobný jako v noci až na zvýšenou citlivost kraniálního úseku břicha na palpaci. Vzhledem k nastupující dehydrataci byl pes hospitalizován a napojen na kapkovou infuzi a byl opět aplikován ranital, torecan a vetalgin.

V podvečer téhož dne opakované RTG vyšetření potvrdilo stagnaci kontrastní látky v žaludku. Po dohodě s majitelkou jsem přistoupila k laparotomii. Kraniální úsek duodena byl nařasen na longitudiálním cizím tělese, které bylo zakotveno v žaludku. V pyloru byla vzpříčená špejle a několik stébel trávy, od nichž se táhl mikrotenový sáček, který se podařilo ze střevních kliček vyvléknout bez poškození stěny žaludku, odkud jsem ho odstranili gastrotomií. Po operaci jsme opakovali aplikaci nisamoxu a vetalginu.

Dne 24. 11. v 8.00 pes venku na procházce močil a kálel, stolici měl řidší, formovanou se zbytky trávy. Pes byl klidný, během hospitalizace nezvracel, teplotu měl 39,2 °C. Aplikovali jsme ranital a vetalgin. V 10.00 byl předán mamajitelce s doporučením dietních opatření. Antibiotika na perorální pokračování v léčbě amoksiklav tbl. a movalis na tlumení bolesti měla již majitelka doma. Při předání psa byla majitelka poučena o zásadách pooperační péče a dietních opatřeních.

25. 11 byl pes přiveden na kontrolu. Podle vyjádření majitelky příjímal po malých dávkách tekutiny i potravu, kálel, teplota byla 38,5 °C, okolí operační rány bylo zarudlé.

26. 11. byl pes předveden kvůli sekreci z operační rány. Byl normotermický, z kraniálního pólu rány prosakoval ranný sekret., antibiotická clona byla doplněna o ciprinol a bylo doporučeno ránu oplachovat roztokem betadine. 30. 11. byl pes na další kontrole, jejíž průběh je popsán ve zprávě kolegyně, která psa ošetřila.

Až po telefonátu kolegovi uvedeném ve stížnosti jsem se dozvěděla, že ho majitelka navštívila pro uvolnění sutury a dehiscenci rány ve stadiu granulace. Podle jeho slov ránu opětovně zašil a pes je v současné době v pořádku.

Vážení kolegové, je pochopitelné, že komplikace hojení operační rány jsou pro pacienta i jeho majitele nepříjemné. Hojení operačních ran ovlivňuje více faktorů (např. reakce na šicí materiál, případná infekce, temperament pacient atd.) a bohužel se všechny nehojí per primam intentionem.

Pokud jde o lékařskou zprávu, kterou si majitelka vyžádala a ve své stížnosti se podivila, že jsem nevyjádřila zvědavost, proč ji požadovala, mohu jen napsat, že v okolí je mnoho veterinárních ordinací a není výjimkou, že klient navštěvuje více pracovišť a žádá zprávu o léčbě svého zvířete. Je to jeho právo. V tomto případě mu ji zhotovujeme bez dalšího dotazování, co s ní hodlá dělat.

Zpráva MVDr. Hořčíkové

Výše jmenovaný pacient se ke mně dostavil na kontrolu dne 30. 11. Celkový zdravotní stav byl bez alterace, pes byl normotermický, sliznice a spojivky růžové, CRT do 2 s, mízní uzliny nezvětšené. Operační rána po proběhlé laparotomii secernovala, jeden kožní steh byl uvolněný. Proběhla toaleta rány roztokem betadine a ke stávající antibiotické cloně byl přidán entizol.

Doplnění údajů stěžovatelky

Zasílám doplnění údajů, konkrétně zda měl pacient po operaci nasazen límec. Po operaci 23. 11. zůstal pes na veterinární klinice a dle informace MVDr. Vodíkové límec nasazen neměl a o operační ránu neprojevoval žádný zájem. Límec jsme domů neobdrželi, pouze doporučení hlídat psa, aby si ránu nelízal, eventualně mu obléci nějaké tričko jako krytí rány. Po převzetí psa do domácí péče byl pes pod celodenní kontrolou a o ránu opravdu neprojevoval žádný zájem, pravděpobně proto, že i obyčejné sednutí či lehnutí mu působilo pro bolest poměrně velké potíže. I přes veškerá doporučení a nezájem psa o ránu jsem mu límec pořídila a ve chvíli, kdy začal projevovat zájem o ránu, což bylo až po započetí sekrece z rány, jsem mu límec začala nasazovat vždy, kdy byl bez jakéhokoli dohledu. Po návštěvě v ordinaci u MVDr. Dusíka, jsem se ptala, zda si přeci jen mohl pes i přes neustálý dohled ránu rozlízat, ale byla jsem ubezpečena, že rozlízaná rána vypadá docela jinak.

Vyjádření dr. Dusíka

Dne 1. 12. jsem ošetřoval psa paní Křemíkové, který byl po gastrotomii. Z rány tekl sekret a podle majitelky jej stále přibývalo. Prý opakovaně s tímto byla na pracovišti, kde byl operován, prý je to normální. Naposledy prý provedli sonografi cké vyšetření dutiny břišní s nálezem – v dutině břišní není žádná tekutina a vše je normální. Operující lékařka se na pacienta prý ani nepodívala.

K nám přijela s prubanem a na ráně byla hygienická vložka zcela nasáklá sekretem z rány. Rána byla oteklá a bolestivá, v krvi měla monocytózu a basofi lii, teplota normální, pacient byl veselý a přijímal potravu.

Nález: dehiscence operační rány s výhřezem omenta, rána oteklá a secernující bez známek rozlízání. V ráně zbytky šicího materiálu, pravděpodobně se jednalo o monofi lament, šito bylo pokračovacím stehem a šití se prořezalo křehkou granulující tkání. Provedena reoperace stěny břišní s odstraněním infi kovaných okrajů asi 3 cm z obou stran, peritoneální laváž a sutura rány. Dne 12. 12. vyjmuty stehy. Rána zhojena per primam.

Z expertního posudku

… Hojení rány je dynamický proces, který může být ovlivňován řadou faktorů. Mezi nejčastější komplikace v hojení operační rány po laparotomii patří hematom, serom, dehiscence či kýla v operační ráně. Je zřejmé, že v tomto případě sehrála zásadní roli v komplikaci hojení infekce, kterou nemohla dr. Vodíková předvídat, a nelze jí v tomto jednoznačně prokázat vinu.

Ze zápisů vyplývá fakt, že dr. Vodíková pacienta od 25. 11. osobně neviděla a nemohla tedy rozhodnout, zda je nutné ránu opětovně revidovat. Je evidentní, že vzhledem ke stabilizovanému stavu pacienta se jednalo o lokální proces v podobě komplikace hojení operační rány po laparotomii. To potvrzuje i vyjádření dr. Dusíka, který provedl klinické vyšetření pacienta dne 1. 12. a je v něm mimo jiné uvedeno, že pes je veselý a přijímá potravu. Nelze tedy tvrdit, že byl v tuto dobu pes paní Křemíkové ve stavu ohrožení života nebo že by svým neodborným počínáním dr. Vodíková pacienta přímo poškodila.

Komplikace v podobě infekce a dehiscence rány se objevují nejčastěji 3.–7. den po operaci, v případě dehiscence kůže a podkoží lze stav řešit i hojením per secundam bez nutnosti opětovné sutury. Je jen na rozhodnutí chirurga, kdy se rozhodne pro opětovnou suturu s resekcí okrajů rány, či ponechá ránu na zhojení sekundární. Případná dehiscence břišní stěny s výhřezem vnitřních orgánů (např. střev) je stav závažný (život ohrožující) a vyžaduje chirurgickou revizi. Výhřez či dehiscenci většího rozsahu rány však dr. Vodíková nemohla předvídat. Musíme naopak přihlédnout k faktu, že neprůchodnost střeva způsobená lineárním cizím tělesem je život ohrožující stav s rizikem ruptury trávicího traktu a následné komplikace v podobě septické peritonitidy. Dle mého názoru odpovídajícím diagnostickým postupem a rozhodnostídr. Vodíková, která indikovala probatorní laparotomii, přispěla takto jednoznačně k záchraně života pacienta.

Závěr: Dle mého názoru byl léčebný postup dr. Vodíkové lege artis, nelze jí jednoznačně prokázat vinu v souvislosti s komplikacemi v hojení operační rány.

Vážená paní Křemíková,

Revizní komise KVL ČR obdržela a šetřila Vámi podanou stížnost na veterinární činnost MVDr. Vodíkové.

Revizní komise na základě shromážděných důkazů konstatuje, že není možné prokázat pochybení MVDr. Vodíkové. Dle popisu MVDr. Dusíka došlo k prořezání šicího materiálu skrz granulační tkáň, přičemž tuto reakci organismu nelze žádným léčebným zákrokem ovlivnit.

Vážený pane prezidente,

vyjadřuji tímto s politováním a s lítostí nesouhlas s přístupem, postupem a výstupem revizní komise KVL ČR při vyřizování mé stížnosti. V mé stížnosti jsem jasně a podrobně specifi kovala důvody a příčiny profesního pochybení pooperační péče MVDr. Vodíkové, kterou potvrdil MVDr. Dusík svým stanoviskem. Toto pochybení je nejen podle mého názoru nesporné a revizní komise KVL ČR se tímto problémem dostatečně nezabývala. Doručená odpověď ve svém výroku nesměřuje k obsahu stížnosti a je pouhým strohým konstatováním. Proto vyjadřuji tímto dopisem nesouhlas s postupem šetření.

Pro vaši informaci opět sděluji, že je třeba přezkoumat postup revizní komise a znovu si přečíst obsah mé stížnosti, který nebudu v tomto dopise zbytečně opakovat. Níže cituji sdělení pana MVDr. Dusíka, který provedl následné nezbytné ošetření mého psa…

Věřím, že toto vyjádření vnese do věci jasno a vystihuje podstatu a oprávněnost mé stížnosti.

Závěr revizní komise

Vážená paní Křemíková

na základě expertního posudku potvrzuje revizní komise svoje stanovisko, že ze strany MVDr. Vodíkové nedošlo k pochybení.