Od zlomeniny k amputaci

Radka Vaňousová

Někdy ani kovář není lepší kováříčka

Dne 10. 1. proběhla první návštěva veterinární kliniky U hrocha, přítomný byl MVDr. Radon – přijal kočku, provedl dva RTG snímky, jež přikládám, byla stanovena diagnóza fraktura metatarzu. Kočka zde byla ponechána do druhého dne, podle sdělení bylo nutno nechat kočku vylačnit, poté bylo přistoupeno k fi xaci nohy do dlahy. Tato dlaha v noci 12. 1. kočce upadla. Naúčtována byla cena zákroku 3049 Kč (vč. zahrnutí ošetření psa – očkování), platební výměř přikládám. Přesto, že jsem se již 10. 1. tázala doktora Radona na cenu, ta mi nebyla sdělena ani orientačně. Cena mi byla sdělena až těsně před vyzvednutím kočky formou sms. Naordinována mi byla antibiotika Synulox a Stomorgyl (později mi sdělil jiný veterinář, že jde o lék určený zejména pro léčení ústní dutiny).

Vzhledem k mé nespokojenosti s jednáním kliniky jsem podepsala, že zde již odmítám jakékoliv další ošetření kočky spojené s danou diagnózou.

Spojila jsem se s jiným veterinářem MVDr. Xenonem, se kterým jsem si domluvila termín prohlídek a dále jsem konzultovala případné negativní příznaky, jež by se u kočky mohly vyskytnout. Vše bylo též konzultováno e-mailem s paní MVDr. Heliovou. u MVDr. Xenona, jsem byla na prohlídce 20. 1. kdy proběhla kontrola zdravotního stavu a zkoumání chování kočky ( zda se dokáže postavit na dlahu, měřena teplota, senzorické posouzení rozkladných procesů – čichem, dotazy na chování kočky doma – příjem potravy, aktivita), kočka nejevila známky, které by nasvědčovaly skutečnosti, že pod dlahou došlo k nekróze končetiny. S tímto veterinářem bylo dohodnuto sundání dlahy v dřívějším termínu, než bylo doporučováno veterinární klinikou U hrocha, kde byl stanoven termín sundání po měsíci (tj. cca 13. 2.). Dlaha byla sundána dne 2. 2. a byla nasazena antibiotika.

Noha po sundání dlahy natekla, bylo doporučeno sledování zdravotního stavu a případná rychlá návštěva lékaře z důvodu amputace nohy. Po sundání dlahy se však na fi xačním materiálu z vnitřní strany (v kontaktu s nohou) nevyskytovaly žádné známky nasvědčující zahnisání, pouze zde bylo nepatrné množství čerstvé krve. Z tohoto důvodu jsme nechali kočku pár dní na pozorování v domácí péči s případným zásahem, pokud by byly nějaké komplikace. Veterinářem jsem byla poučena, jak se chovat a co pozorovat. U kočky, která normálně přijímala potravu po celou dobu i po sundání dlahy, nebyla zjištěna zvýšená teplota ( měřeno kontrolně i doma).

Po několika dnech jsem se pokusila kočce ohmatat nohu ( kočka nejevila známky bolesti), noha však byla úplně tvrdá, bez známek života, proto jsem se dne 9. 2. s podezřením, že část nohy pod fi xací zcela odumřela, dostavila na veterinární kliniku U pštrosa, kde okamžitě přistoupili k operaci.

Tímto bych si chtěla stěžovat na veterinární kliniku U hrocha. Z původní diagnózy zlomené končetiny došlo až ke stavu, kdy kočce musela být amputována noha – z důvodu nesprávně udělané fi xace. Dále mi bylo z jiných zdrojů sděleno, že noha vyžadovala daleko komplikovanější zákrok, tak aby byla v pořádku (sešroubování namísto prosté fi xace). Tento zákrok mi doktor Radon zamlčel, popř. mi nedoporučil jiné specializované pracoviště, kde by takovýto zákrok byli schopni provést.

Dále bych ráda dosáhla toho, aby se na veterinární klinice U hrocha začali chovat podle zákona na ochranu spotřebitele, tj. alespoň odhadem řekli zákazníkovi předpokládanou cenu výkonu. Nelíbí se mi způsob jednání, kdy lékař sdělí cenu až po provedení zákroku a majitel ošetřovaného zvířete nemá jinou volbu, musí cenu zaplatit, a to i bez nároku na reklamaci.

Vyjádření k stížnosti

Jak už uvedla paní Kryptonová, kočku přijímal dr. Radon 10. 1. s otokem pravé pánevní končetiny a kulhání IV. stupně. Po provedení RTG a stanovení dg fraktura metatarsi dx. byly majitelce doporučeny následující možnosti léčby: chirurgické řešení – osteosyntéza, na naší klinice standardně prováděný zákrok, hlavně u kočičích pacientů z důvodu menší kontroly nad pohybem pacienta v porovnání se psem, což majitelka z finančních důvodů odmítla, přiložení fixační dlahy s možnými riziky ( dermatitis, nekróza fi xované části, kontaminace tkání pod dlahou pohybem pacienta v hygienicky nevyhovujícím prostředí), amputace části končetiny.

Právě kvůli finanční nenáročnosti fi xační dlahy se majitelka rozhodla pro toto řešení. Panem doktorem Radonem bylo doporučeno počkat po aplikaci léčiv (noroclav, prednisolon), až dojde k úplnému vymizení otoku měkkých tkání a ponechání pacienta na hospitalizaci kvůli minimálnímu pohybu. Paní Kryptonová se rozhodla kočku na hospitalizaci ponecht, ale dlahování si výslovně žádala provést hned následující den, jak z fi nančních, tak časových důvodů, bez ohledu na velikost otoku měkkých tkání.

Dne 11. 1. jsme v dopoledních hodinách provedli fi xaci postižené končetiny standardním postupem za pomoci OptimaCastu, i když končetina byla ještě částečně oteklá. Částka za ošetření byla podle domluvy s dr. Radonem sdělena majitelce formou sms do 12 hodin. Kočku si převzala hned na začátko odpoledních ordinačních hodin. Majitelce bylo sděleno, že vzhledem k její žádosti jsme provedli dlahování končetiny s částečným otokem a může se stát, že po úplném vymizení otoku dlaha povolí.

Paní Kryptonová odmítla kontrolu následující den 12. 1. Kočka dostala na domácí léčbu antibiotika. Majitelce byla také nabídnuta calopet pasta k lepšímu hojení fraktury, tuto ale majitelka odmítla se slovy, že už i tak investovala hodně, že jí stačí jen to nejnutnější a že kočce koupí lepší granule.

Paní Kryptonová se pak dostavila až 13. 1. po telefonické domluvě s dr. Radonem, abychom opakovaně provedli fixaci končetiny protože došlo k uvolnění dlahy. Paní Kryptonová přinesla i svlečenou dlahu, která byla značně znečištěná a navlhlá. Přiložení fi xační dlahy jsme provedli zdarma, paní Kryptonová podpisem odmítla další týdenní kontroly na naší klinice. Podle jejích slov již byla domluvená s nejmenovanou kolegyní, která bude kontroly jak klinické, tak rentgenologické provádět.

Je nám velice líto, jak celá záležitost dopadla. Nicméně v čase výskytu příznaků již paní Kryptonová byla v péči jiného kolegy, a tak posouzení zdravotního stavu, zhodnocení procesu hojení fraktury pomocí RTG a navržení terapeutického postupu nezáleželo na nás.

Z odborného posudku

Kompletní dislokovaná fraktura všech metatarzálních kostí u kočky je absolutní indikací k chirurgickému ošetření (osteosyntéze). Nejčastěji používanou metodou je intramedulární hřebování všech zlomených metatarzů. Dlaha jako samostatná metoda terapie nevede k zabezpečení stability fraktury a normální osy metatarzálních kostí. Dlahu je možné použít pro snížení bolestivosti místa zlomeniny před defi nitivním chirurgickým zákrokem. Běžně tolerovaná doba oddálení osteosyntézy se pohybuje mezi 3–4 dny. Důvodem k oddálení může být nestabilita pacienta pro budoucí anestezii nebo příliš masivní poškození měkkých tkání. Otok měkkých tkání je na druhou stranu u fraktur metatarzu běžný a nebývá významnou indikací k oddálení chirurgického výkonu.

Potenciálně otevřená fraktura naopak vyžaduje rychlý chirurgický zákrok (nejlépe do 24 hod.). Přiložení dlahy na oteklou apikální část končetiny je vždy spojeno s rizikem hypoxemie a následné nekrózy. Prevencí jsou časté převazy, dobře vypodložená dlaha a monitoring vitality končetiny. Ideální je hospitalizace pacienta do doby defi – nitivního chirurgického řešení. Amputace končetiny v úrovni metatarzu je kontraindikovaná. Ponechaný pahýl nemá význam z pohledu mobility pacienta a stává se pouze rizikovým zdrojem sekundární traumatizace a infekce. Doporučitelná je vždy vysoká amputace (minimálně v polovině femuru), pokud není možné zachovat alespoň metatarzální polštářek.

Diagnóza u zmiňovaného pacienta byla stanovena správně. Nabízená řešení terapie není však možné srovnávat a doporučovat na stejné úrovni. Dlaha nevede k vyléčení zlomeniny, amputace je příliš drakonickým opatřením u pacienta s nekomplikovanou frakturou metatarzu. Správný je pouze návrh chirurgického řešení s dočasným přiložením dlahy. Další rozhodování je odpovědností majitele, nedostatek fi nancí majitele není důvodem ke snižování standardu veterinární péče.

Podání prednisolonu pro vymizení otoku je kontraindikované, zvyšuje se roziko infekce a snižuje se schopnost tkání hojit se po případném chirurgickém zákroku. Návrh hospitalizovat pacienta je v absolutním pořádku ( monitoring stavu končetiny, zabránění automutilaci, monitoring potenciálního polytraumatu, infuzní terapie). Antibiotická terapie oteklé končetiny s frakturou je indikovaná, synulox je pravděpodobně dostačující, kombinace se stomorgylem zbytečná.

Ponechání dlahy tři týdny je příliš dlouhé vzhledem k minimálnímu terapeutickému efektu, vysokému riziku rozvoje hnisavých a nekrotických procesů. Dlaha měla být přiložena na několik dnů a následně měl proběhnout chirurchirurgický zákrok. Kvalitu přiložené dlahy a zejména její dostatečné podložení vatou není možné posoudit z přiložené obrazové dokumentace a lékařských záznamů. Stejně tak není možné posoudit z přiložené obrazové dokumentace a lékařských záznamů indikaci k amputaci končetiny. V lékařské dokumntaci není zaznamenáno posouzení vitality tkání (periferní teplota, přítomnost periferního pulsu, měření Dopplerem). Amputace v úrovni metatarzu je kontraindikovaná, obrázek po amputaci zobrazuje nehojící se apikální část rány (jeden z důsledků nízko provedené amputace)…

Z návrhu revizní komise

…MVDr. Radon závažně porušil povinnost stanovenou v ust. § 6 odst. 2 zákona č. 381/1991 Sb. neboť dne 10. 1. v souvislosti s léčbou fraktury metatarzu pravé pánevní končetiny kočky zvolil nesprávně léčbu formou fi xace postižené končetiny dlahou, přičemž dlaha měla být přiložena pouze na několik dní a následně měl být proveden chirurgický zákrok a z důvodu požadavku na vymizení otoku měkkých tkání aplikoval prednisol inj., který je pro daný případ kontraindikovaný, neboť zvyšuje riziko infekce a snižuje se schopnost tkání hojit se po případném chirurgickém zákroku.

Z rozhodnutí čestné rady

Čestná rada Komory veterinárních lékařů České republiky rozhodla, že disciplinárně obviněný MVDr. Radon je v plném rozsahu zproštěn obvinění…

…Z kopie zápisu ve zdravotní dokumentaci pacienta ze dne 14. 1. zjistila čestná rada, že stěžovatelka odmítla jakékoliv další ošetření pacienta disciplinárně obviněným spojené s danou diagózou. Z kopie zdravotní dokumentace zjistila dále čestná rada, že stěžovatelka porušila léčebný režim tím, že nedodržela termíny doporučených kontrol a ošetření pacienta.

Čestná rada má na základě provedeného dokazování za dostatečně prokázané, že stěžovatelka odmítla jakékoliv další ošetření pacienta a nedodržela termíny doporučených kontrol, čímž převzala plnou odpovědnost za další léčebný postup pacienta.