Když kocour nemočí

Radka Vaňousová

Při psaní soudničky byly použity materiály ze spisu revizní komise

Následující den jsem se dostavil na kontrolní vyšetření. Kocour dosud nemočil, a proto ani nebyl odebrán vzorek moči. Ošetřující lékař se pokusil pacienta katetrizovat, ale katetrizace se nezdařila. Kocoura tedy sedoval a provedl sonografi cké vyšetření a odběr moči cystocentézou. Vyšetřením a rozborem byl nalezen písek a kameny v močovém měchýři nebo cestách. Byly aplikovány léky a bylo mi doporučeno, pokud nebude pacient pít, abych mu podával tekutiny injekční stříkačkou.

Dne 28. 10. kocour stále nemočil, nepostavil se ani na nohy a jevil příznaky apatie. Byl proto ponechán na pracovišti pro odběr krve a aplikaci výživy. V dopoledních hodinách mi byly telefonicky sděleny výsledky krve, které signalizovaly špatnou funkci ledvin a vážné ohrožení života. V odpoledních hodinách jsem si odvezl kocoura domů a ten ve večerních hodinách skonal.

Vlastní stížnost

Dle mého zcela laického pohledu usuzuji, že nebylo správně defi nováno onemocnění a následně byla zvolena i prováděna i nevhodná léčba, která v důsledku byla příčinou uhynutí kocoura. Toto své tvrzení opírám o výsledek pitvy s porovnáním se zprávou ošetřujícího lékaře.

Z mého pohledu mi není např. zcela jasné jak to, že sonografi cké vyšetření prokázalo mimo jiné i velký obsah písku v močovém měchýři, když pitva neuvádí žádné zjištění písku.

Dále dle časového průběhu léčby se mi zdálo, že po podání zklidňujích, resp. uspávacích prostředků se kocour po druhém dni již prakticky neprobral a následně mi nejsou jasné důvody, příčiny a možné následky informací z pitvy jako např. sražená krev v srdečních dutinách, ložiskové akutní krvácení pod pohrudnicí, přítomnost zhruba 70 ml krvavé tekutiny v dutině břišní.

Osobně se domnívám, že byla chybně stanovena příčina zdravotních problémů (nemočení) kocoura. Byla nevhodně stanovena léčba, včetně neprovedené katetrizace. Předpokládám, že prokážete další nesrovnalosti mezi výsledkem pitvy a zprávou o průběhu léčení a prověříte oprávněnost položek ošetření z pohledu jejich vhodnosti, vlivu a tím i možného ohrožení života kocooura.

Z pitevního protokolu

Celková přetučnělost, celková dehydratace, cyanóza sliznic… ložiskové akutní krvácení pod pohrudnicí, bránice celistvá.

Závěr: Pitvou byl zjištěn subakutní zánět močového měchýře a obstipace uretry s následným hromaděním moči v močovém měchýři. Pravděpodobnou příčinou úhynu byla celková uremie.

Vyjádření ke stížnosti

Prvotní diagnóza byla vyslovena susp. urolitiáza se zánětem močových cest s typickými příznaky (omezená průchodnost močových cest) a anamanamnézou (kocour kastrát chovaný v bytě, plemeno britská). První den návštěvy kocour nevykazoval žádné celkové příznaky. Hlavním příznakem byl bolestivý plný močový měchýř s tím, že majitel uvádí, že kocour částečně močí. Byla zvolena antibiotická terapie (baytril), vitamín B + C na podporu činnosti ledvin a Oxazepam. Majitel byl požádán o odběr moči při spontánní mikci kocoura na vyšetření moči a objednán na kontrolu následující den.

Druhý den majitel poukázal na to, že kocour nemočí a nyní nepije a nežere. Při klinickém vyšetření byla zjištěna bolestivost břicha v oblasti močového měchýře, který byl plný. Současně bylo provedeno sonografi cké vyšetření, které prokázalo zvětšený močový měchýř, ve kterém byla v celém jeho objemu zřetelná opalescence. Byla indikována katetrizace, která se bohužel nezdařila pro neprůchodnost močové trubice. Tuto katetrizaci bylo nutné provádět v sedaci kocoura, protože jinak byla obtížná fixace zvířete. Pro sedaci byla vyzkoušena nejprve mírnější varianta (sedalin mite 1 tbl.), která však byla bez účinku. Proto jsme přešli k injekční sedaci Domitorem v dávce 0,3 ml i. m. Dávka byla stanovena na základě doporučení výrobce a byla zvolena nižší dávka v uvedeném rozmezí.

Po neúspěšné katetrizaci byla pod kontrolou sonografu provedena cystocentéza. Výsledky vyšetření moči jsou uvedeny ve zprávě. Dominovalo výrazné množství bílkovin a krve. V sedimentu bylo nalezeno velké množství erytrocytů a malé množství struvitů (prakticky žádné odloučené epitelie, buněčný detritus či válce). Bylo pokračováno v antibiotické terapii a aplikaci vitamínu B + C a kontrole následující den.

Během dalšího dne došlo k výraznému zhoršení zdravotního stavu pacienta. Bylo provedeno vyšetření krve, které prokázalo akutní selhání ledvin. Majitel byl s diagózou seznámen. Na základě toho byla započata infuzní terapie. Současně se opět provedla cystocentéza pod kontrolou sonografu a byla aplikována antibiotika a vitamíny B + C. Na základě vysokých hodnot v krvi (alp 17, alt 256, urea 70, cre 1020) a výrazného zhoršení zdravotního stavu pacienta byla vyslovena i nepříznivá prognóza, se kterou byl majitel seznámen. Bylo doporučeno pokračování v infuzní terapii i v odpoledních hodinách, majitel si však kocoura převzal domů s tím, že zváží nepříznivou prognózu. Během odpoledních hodin došlo k úhynu pacienta.

K dalším otázkám majitele – sonografi cky byla v močovém měchýři prokázána výrazná opalescence. Tento nález je typický pro přítomnost krystalů v moči nebo pro velké množství zánětlivých buněk, buněčného detritu, odloučení epitelií, hyalinních nebo granulovaných válců, které bývají častým nálezem při akutním renálním selhání. Vzhledem k tomu, že v sedimentu tyto buňky a detritus nebyly prakticky prokázány a ačkoliv množství nalezených struvitů bylo relativně malé a mohlo být považováno za ještě fyziologickou krystalurii u koček, byla prozatím prognóza ponechána na urolitiázu. Hlavní komplikací pak byla neprůchodnost močových cest, která mohla následně podpořit i rozvoj insufi cience ledvin.

Sedace kocoura byla nezbytná pro provedení úspěšné katetrizace. Výrazná apatie souvisela tedy spíš s rychle se rozvíjejícím selháním ledvin pacienta. Vzhledem k tomu, že pacient byl druhý den majiteli předáván ještě pod účinkem sedativ, nemohu bohužel objektivně posoudit, jak se tato apatie rozvíjela v souvislosti s podáváním sedativ.

Všechny položky ošetření včetně léčiv byly indikovány a žádné z nich nemohlo negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta. Ostatní otázky jsou již v textu zodpovězeny.

Ze znaleckého posudku

Správnost diagnostického a léčebného postupu v daném případě lze zhodnotit zejména na základě existující patomorfologické diagnózy. Není pochyb, že u pacienta se jednalo o diagnózu onemocnění dolních cest močových koček (FLUTD), s konkrétní variantou obstrukce uretry zátkou.

Uretrální obstrukce zátkou u kocourů patří mezi běžné situace v prvoliniových ambulancích a jako varianta představuje až okolo 20 % případů FLUTD. Kocouři s obstrukcí uretry přicházejí ke klinickému vyšetření v zásadě ve dvou časově prokázaných formách onemocnění: nekomplikovaná obstrukce a komplikovaná obstrukce. Podstatné je, že každá komplikovaná obstukce byla nejprve obstrukcí nekomplikovanou, protože komplikovanou se stává až s nástupem uremie. Je obvyklé, že do komplikovaného stadia přechází obstruovaný kocour přibližně po 48 hodinách trvání obstrukce, příčemž nástup azoteme může být zaznamenán již po 24 hodinách od počátku obstrukce.

Léčba obou výše uváděných stadií se liší způsobem i razancí. Primárním a neopominutelným krokem v nekomplikovaném stadiu uretrální obstrukce je její odstranění. Jen velmi ojediněle může dojít ke spontánnímu odchodu zátky.

V rozporovaném případě bylo již v prvním kontaktu rozpoznáno, že se jedná o FLUTD. Provedená terapie nasvědčuje spíše na podezření na močovou infekci. Je třeba zdůraznit, že uroinfekty se podílejí na vzniku FLUTD jen přibližně ve 3 %. Uvedená aplikace vitamínů (B a C) by v avizované indikaci podpory ledvin nehrála patrně ani vedlejší roli, zvážíme-li, že zde mělo jít o prevenci akutního postrenálního selhání ledvin. Oxazepam podaný jako spasmolytikum orientované na externí uretrální svěrač je sice správně orientovaným lékem, avšak v situaci, kdy je zřejmé, že obstrukce uretry trvá 24 hodin, je pouhé podání spasmolytika terapií nedostatečnou.

Z vyjádření veterinárního pracoviště nevyplývá, proč nebyla v prvním kontaktu provedena katetrizace. Při tehdy ještě včasném potvrzení uretrální obstrukce mohla být účinná terapie zajištěna jedním z možných způsobů: urohydropropulze nebo perineální uretrostomie.

Účinná, obstrukci odstraňující léčba však nebyla prováděna ani následujícího dne, i když katetrem nebyl sjednán průchod do močového měchýře. Z vyjádření veterináře není zřejmé, zda provedená cystocentéza byla pouze diagnostická (malý objem moči) nebo terapeutická (totální dekomprese močového měchýře). Terapeutická cystocentéza by byla jedním z vhodných dílčích kroků vedoucích k následnému léčebnému zvládnutí situace.

28. 10. ráno byla poprvé v průběhu případu pacientovi odebrána krev a z výsledků konstatována azotémie vysokého rozsahu. Ve vyjádření obou účastníků sporu mi naprosto chybí zmínka o diskuzi, která by se týkala rozhodnutí o operaci nebo eutanazii zvířete.

V případě, jakým je tento rozporovaný, je nezbytně nutné hned na počátku rozhodnout, jaké jsou možnosti a schopnosti pracoviště (konkrétní zkušenost, schopnost provedení perineální uretrostomie u kocoura) a jaká je vůle chovatele. Z patologicko-anatomického vyšetření nevyplynuly žádné nálezy, jež by potvrzovaly např. skrytou kardiomyopatii, která je jinak u tohoto plemene koček běžná. Nicméně zjištěná přetučnělost určitě zvyšovala anestetické riziko pacienta, pokud by se přistoupilo k chirurgickému zákroku…

Rozhodnutí

Čestná rada KVL ČR rozhodla, že ošetřující lékař závazně porušil povinnost tím, že neprovedl včas zprůchodnění močových cest, čímž porušil povinnost vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a obecně závaznými právními předpisy.