Suspektní diagnóza

Radka Vaňousová

Při psaní soudničky byly použity materiály ze spisu revizní komise

Tyto případy byly řešeny podáváním vybraných antibiotik a léčiv, která byla vždy konzultována s ohledem na Addisonovu chorobu s ošetřujícím veterinárním specialistou.

Po odchodu ošetřujícího veterinárního specialisty z 1. veterinární kliniky jsem hledala jiné referenční pracoviště, kam bych mohla docházet, a to z důvodů zajištění odpovídající úrovně odborné péče. Navštívila jsem proto v rámci běžné preventivní prohlídky veterinárního lékaře v okolí svého bydliště, který mi však sdělil, že můj pes je vážný případ, kterému se nemůže věnovat tak, jak to jeho stav vyžaduje a doporučil mi, abych se obrátila na 2. veterinární kliniku.

U mého psa se náhle objevily zdravotní problémy. Ty spočívaly v apatii, zvracení, nechutenství a vysoké teplotě (kolem 40 ^oC). I v té dobyl bylo samozřejmě zachováno podávání kortikoidů ve stanoveném režimu.

Veterinární lékařka, která měla v té době službu na pohotovosti 1. veterinární kliniky přijala mého psa na hospitalizaci. Vyšetření ukazovalo na počínající zánět žlučníku, na který byla aplikována antibiotika. Doma jsme měli podávat antibiotika. Jelikož byl pátek a předepsaná antibiotika byla pouze na objednání, domluvili jsme se s panem doktorem, že budeme pravidelně dojíždět na kliniku a antibiotika se budou podávat injekčně.

Stav našeho psa se nelepšil, a proto jsme opět navštívili pohotovost 1. veterinární kliniky. Paní doktorka, která sloužila pohotovost, doporučila infuzní terapii. Vzhledem k tomu, že endokrinolog momentálně nebyl přítomen a také proto, abychom našeho pejska nevystavovali zbytečnému stresu, který pak u pacientů s tímto onemocněním vede k dalším problémům, domluvili jsme se na podání infuze v domácím prostředí.

Když se však stav nelepšil ani po infuzní terapii, převezli jsme rána našeho psa na 2. veterinární kliniku. Zde jsme s lékařem, který měl službu podrobně probírali i celkový průběh léčby Addisonovu choroby, onemocnění srdce a ostatních problémů, které se u něj v průběhu života vyskytly. Diagnóza Addisonova choroba byla stanovena před pěti lety a pes byl pět let na tuto chorobu léčen. Pravidelně jsme chodili na odběry krve a kontroly ke specialistovi. Překvapovalo mě sice, že se paní doktorka vždy pohrdavě usmála, když jsem jí sdělila, co zjistili na 1. veterinární klinice a jaký volili postup léčby (ať už se to týkalo jeho hormonálního onemocnění nebo léčby onemocnění srdce). Ale byla jsem už v tak velkém stresu ze vzniklých zdravotních obtíží, že jsem tomu nepřikládala dostatečnou váhu a byla jsem přesvědčena, že na tak vyhlášené klinice mu pomohou a budou postupovat správně a nic z jejich strany nebude zanedbáno. Dovezla jsem i veškeré léky, které bral s přesným popisem dávkování. Nabízela jsem doktorce i to, že seženu veškeré lékařské zprávy, ale bylo mi řečeno, že to není potřeba, a tak jsem samozřejmě předpokládala, že informace ode mě a stanovení předchozích diagnóz budou brát v dalším postupu vážně.

Ošetřující lékaře jsem opakovaně informovala o skutečnosti, že pes trpí Addisonovou chorobou a onemocněním srdce a žádala jsem ho, ať zváží pečlivě diagnostické úkony a nutnost použití celkové anestezie. Když mi druhý den oznámili, že pro stanovení další diagnostiky musí být pes uveden do celkové anestezie, řekla jsem ošetřující lékařce, že mi bylo doporučeno od lékařů, kteří ho léčili před nimi, uspávat ho s ohledem na jeho zdravotní problémy jen v nejnutnějších nebo život ohrožujících případech. Dokonce jsem je i upozornila, že mě kdysi ošetřující specialista upozorňoval při uspávání na čištění zubního kamene, že kdyby byl v průběhu života kdykoli uspáván, je třeba před anestezií podat vyšší dávku kortikoidů, protože organismus takto nemocného psa nemůže sám reagovat na takovou zátěžovou situaci a že pokud se to neučiní a pes se nepremedikuje, může v důsledku toho i uhynout.

Myslím si, že podání fludrokortizonu v obvyklé dávce byla před anestezií nedostačující (a pes navíc podle lékařské zprávy zvracel, mohl tedy i tento lék vyzvracet). Pitvu jsem odmítla s ohledem na skutečnost, že mého psa už mi to nevrátí. Vím, že příčina smrti je a bude stále nejasná a mohla být způsobena řadou faktorů. Ve stížnosti mi jde hlavně o postup léčby, který na 2. veterinární klinice zvolili v případě tohoto onemconění (absence premedikace substitučními léky před celkovou anestezií navzdory diagnóze Addisonova choroba, neprovedení EKG před celkovou anestezií) a samozřejmě způsob a zpochybňování diagnostického postupu a diagnóz, které byly provedeny na jiném referenčním pracovišti.

Domnívám se, že zpochybněním diagnostického procesu pacienta, který byl veden na jiném referenčním pracovišti a vedl ke stanovení diagnózy, se dopustili ošetřující lékaři na 2. veterinární klinice závažného odborného pochybení a rovněž i porušení některých paragrafů profesního řádu.

Odpověď na stížnost

Stěžovatelka navšívila naši kliniku v neděli v ranních hodinách. Podle anamnézy před deseti dny podala majitelka psovi zeleninu, po níž měl průjem. Z tohoto důvodu bylo na jiném pracovišti provedeno vyšetření krve a byla zjištěna zvýšená hladina draslíku. Proto byla zvýšena dávka kortikosteroidů, ale stav se nezlepšoval.

Před čtyřmi dny poprvé zvracel, od té doby měl vysoké horečky, byl apatický, unavený, těžce dýchal. Defi nitivní diagnóza současných obtíží nebyla stanovena. Stav se neustále zhoršoval a proto vyhledali majitelé naše pracoviště. Současná medikace byla fyziologický roztok, marbocyl (předtím enroxil) a cerenie – žádný lék nevedl ke zlepšení zdravotního stavu.

Klinické vyšetření: pes byl apatický, orientovaný, schopen chůze, sliznice lepkavé, puls 120/min, dech 30/ min, teplota 40 oC, CRT 1–2s. Mírně zvětšené submandibulární mízní uzliny a levá preskapulární mízní uzlina. Srdeční ozvy jasně ohraničené, dobře slyšitelné, bez slyšitelných přídatných šelestů, periferní puls silný, symetrický, odpovídá srdeční frekvenci, zostřené vezikulární dýchání (bez slyšitelných přídatných šelestů) v rozsahu celého plicního pole, palpačně bolestivost zad v oblasti lumbosakrálního přechodu, pánevní končetiny: postojové reakce – korektura vlevo opožděná/ vpravo vymizelá, fl exorové refl exy oboustraně normální, obranný a palpebrální refl ex normální, výrazná atrofi e žvýkacích svalů, břicho nezvětšené, prohmatné, nebolestivé.

Pes byl poté hospitalizován se souhlasem majitelů a majitelé dovezli zprávy o předchozích vyšetřeních.

V průběhu hospitalizace byla pro-váděna kontinuální infuzní terapie, podáván fludrokortizon, nasazen augmentin. Během hospitalizace byl pes stále apatický, odmítal nabízenou potravu, pil, zvracel bíložlutou pěnu a piškoty. Přetrvávala zvýšená tělesná teplota 39,0–39,9 oC. Močil bez problémů, v pondělí ráno měl průjem vodnaté konzistence.

Byla provedena tato vyšetření: nativní rtg hrudníku LL+ DV pozice BPN, biochemie: ALT 2,24µkat/l, ALP 41,82 µkat/l, bilirubin 20,0 µmol/l, cholesterol 10,06 mmol/l triglyceridy 1,58 mmol/l, cb 54,0 g/l, ostatní – AST, urea, kreatinin, sodík, draslík, chloridy, vápník, fosfor, albumin, glukóza, v normě, KO: Ht 0,29, Hb 95 g/l, ery 4,24, leu 6,2, tro 25, dif. Segmenty 81 %, tyčky 8 %, lymfocyty 5 %, monocyty 6 %, eosinofi ly 0. Sedimentace: 30 min– 110 mm, 60 min– 130 mm, 90 min– 140 mm, nativní RTG páteře (LL + DV projekce): degenerativní změny: spondyloartróza L7/S1 ventrálně, skleróza a mírná lýza těl obratlů L7/S1, kalcifi kace meziobratlového prostoru L7/S1. Dále kalcifi kace meziobratlových prostorů Th 12/13, L3/4, usg vyšetření dutiny břišní – v oblasti močového měchýře bylo velmi malé množství volné tekutiny, prostat byla malá, izoechogenní, žlučník naplněný organickým sedimentem, ostatní orgány bpn, vyšetření moči: sytě žlutá barva, bez zákalu, specifická hmotnost 1009, pH 6, bílkoviny ++, ojediněle erytrocyty, místy malé epitelie, spermie, buněčný detritus.

Na základě provedených vyšetření bylo stanoveno podezření na zánětlivý/ /septický proces. Kvůli nálezu na nativním RTG páteře byla na prvním místě diferenciálních diagnóz diskospondylitis L7/S1. Z tohoto důvodu bylo naplánováno vyšetření lumbosakrálního přechodu (odběr vzorku na cytologii a kultivaci a magnetická rezonance). Uvedená vyšetření lze provést pouze v celkové narkóze, s čímž byli majitelé telefonicky a poté i osobně srozuměni. S anestezií souhlasili a podepsali předběžnou kalkulaci na tato vyšetření.

Dalšího dne byl pes uveden do celkové narkózy. Premedikace a indukce byla provedena za použití butomidoru, apaurinu a propofolu i. v. Poté byl převeden na inhalační anestezii. Úvod a následné převedení na inhalační anestezii probíhal bez komplikací. Průběh anestezie byl monitorován anesteziologem. Během MRI došlo k náhlé zástavě srdce. Byla zahájena okamžitá resuscitace (umělá plicní ventilace, aplikace adrenalinu intrakardiálně), která byla neúspěšná. Diskospondylitis v oblasti L/S přechodu se při vyšetření nepotvrdila. Pro stanovení defi nitivní diagnózy a příčiny úhynu pacienta byla majitelům doporučována pitva. Majitelé ji opakovaně odmítli.

Dovolujeme si ještě reakce na některá tvrzení stěžovatelky. Není pravdou, že jsme neměli zájem o lékařské zprávy z předchozí pracovišť. Naopak jsme tyto zprávy od majitelů vyžadovali a záznamy z vyšetření z přechozích čtyř dnů nám byly přivezeny do dvou hodin. Žádné další zprávy nebo výpisy vyšetření jsme bohužel neobdrželi. Podle našeho názoru je zejména zpráva o diagnostice a průběhu léčby Addisonovy choroby velmi důležitá. Majitelé žádnou zprávou nedisponovali, dokonce uvedli, že při diagnostice nebyl pravděpodobně žádný funkční test nadledvinek proveden. Z těchto důvodů jsme museli počítat i s variantou, že toto onemocnění nebylo prokázáno a pacient jím netrpí.

EKG a sonografi cké vyšetření srdce jsme neprovedli z následujícíh důvodů: tato vyšetření byla provedena specialisty 1. veterinární kliniky před třemi dny se závěrem mírná insufi cience mitrální a aortální chlopně, bez hemodynamických změn, nebyla uvedena žádná zmínka o zákazu či vysokém riziku případné anestezie. Neměli jsme žádnou klinickou indikaci tato vyšetření provádět. Diagnostické postupy a diagnózy stanovené na jiných pracovištích námi rozhodně nebyly zpochybňovány.

Navíc pacient v době, kdy byl přiveden na naši kliniku, nevykazoval klinické ani laboratorní příznaky Addisonovy choroby. Laboratorní výsledky naopak ukazují na možný nadbytek kortikoidních hormonů. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli dávky kortikosteroidů dále nezvyšovat. Naopak jsme se obávali možného imunosupresivního vlivu kortikosteroidů jakožto predispozice rozvoje sepse.

Z odborného posudku

..Podle výsledků přechozího kardiologického vyšetření je možné usoudit, že onemocnění srdce u popisovaného pacienta nezpůsobovalo klinicky významné hemodynamické alterace a z tohoto důvodu bych nepovažoval za nezbytné opakování echokardiografi ckého vyšetření v rámci předoperačního vyšetření s přihlédnutím k faktu, že vyšetření bylo provedeno jen několik dní před vlastním zákrokem.

Zároveň uznávám názor, že veterinární lékař respektuje výsledky vyšetření z jiného referenčního pracoviště. Předklinické stadium mitrální insufi cience není kontraindikací pro celkovou anestezii a není pravděpodobnou příčinou úhynu pacienta v průběhu celkové anestezie.

Ve vztahu k Addisonově chorobě pacient podstupující celkovou anestezii vyžaduje přiměřenou přípravu, aby se předešlo možným komplikacím souvisejím s tímto onemocněním.

U pacienta se v průběhu zákroku může rozvinout krize (hypotenze, která nereaguje na tekutiny a adrenalin), ale po aplikaci hydrokortizonu se situace rychle upraví.

U pacienta s Addisonovou chorobou se před anestezií doporučuje všeobecně tento přístup: stabilizovat pacienta před zákrokem na základě biochemického a hematologického vyšetření, upravit sníženou schopnost pacienta reagovat na stres a předejít krizi (v den zákroku je doporučena další aplikace glukokortikoidů v dávce 0,5 mg/ kg i. m. nebo dvojnásobná dávka ráno).

U pacienta byl před zákrokem aplikovaný mineralokortikoid fludrokortizon bez kombinace s glukokortikoidem, který je nezbytný ve stresových stavech.

Látky použité v premedikaci a indukci odpovídají stavu pacienta. Indukce profolem je možná…

Závěrem

Revizní komise požádala o expertní posudek zahraniční specializované pracoviště v zájmu vyloučení podjatosti znalce a z předloženého expertního posudku i jeho doplnění nelze jednoznačně prokázat odborné pochybení pracoviště 2. veterinární kliniky.