Antibiotické rezistence, veterinární profese a politika

Karel Daniel

antibiotika, bakterie, zvířata a člověk

Antibiotická rezistence je fenomén vlastní některým bakteriím, plísním nebo obecně mikroorganismům, tedy jejich schopnost vyvíjet mechanismy, které dovedou čelit jednomu nebo více antimikrobiálním nebo protiplísňovým látkám. Faktory antibiotické rezistence jsou přirozenou vlastností většiny bakterií v jejich snaze o přežití v komplikovaném prostředí jako v půdě, kde je množství bakterií a plísní přítomno pohromadě. Bakterie, které vlastní odpovídající faktor rezistence, jsou jednoduše „selektovány“ při používání antibiotik, například v živočišné výrobě, a přežívají, zatímco bakterie bez rezistence hynou a mizí. Běžně dovozujeme, že tento proces akceleroval při nárůstu používání antibiotik u zvířat i lidí v průběhu posledních desetiletí.

Po řadu let se zdá obtížné až téměř nemožné vědecky prokázat přímý vztah mezi používáním antibiotik u zvířat a nárůstem rezistencí v humánní medicíně. Hlavním komplikujícím faktem je, že živočišná výroba vesměs používá jiné druhy antibiotik než moderní humánní medicína. U zvířat je obecnou tendencí používat spíše „starší“ antibiotika jako penicilíny a tetracykliny, zatímco v humánní medicíně se více používají například pokročilejší betalaktamová antibiotika – cefalosporiny i další moderní peniciliny – carbapenemy.

Nejběžnějším příkladem rezistentních bakterií, které nacházíme u lidí i u zvířat, je Staphylococcus aureus rezistentní vůči methicilinu (MRSA). S. aureus je obvykle pro lidi celkem neškodný – přežívá v nosních dutinách a většinou se nechová destruktivně. Ale jakmile je lidský organismus oslaben, může se šířit a způsobovat zánětlivé infekce na různých místech. MRSA byl poprvé diagnostikován v roce 1959 ve Velké Británii a od roku 2005 bývá spojován s chovem prasat. Tehdy v Nizozemsku prokázali přímý přenos kontaktem s prasaty. Později bylo zjištěno, že kolem 25 % prasečích farmářů je přenašeči MRSA, zvláště kmene CC398, který předtím nebyl u člověka zjištěn. To probudilo zájem výzkumníků v celém světě a ti se pokusili zjistit, jestli tato bakterie se nachází zároveň u prasat a u pracovníků živočišné výroby obecně. Výzkumy potvrdily toto spojení ve většině evropských zemí, v Kanadě a v USA.

Nezodpovězenou otázkou je, zdali ESBL bakterie izolované u lidí jsou totožné s izoláty drůbeže. V současnosti převažuje názor, že ESBL se nejdříve objevuje u lidí a teprve následně u zvířat a nikoliv obráceně. Z dosavadních statistik také vyplývá, že v 96 % případů nálezu rezistentních kmenů se jedná o kmeny „nemocniční“ a pouze ve 4 % o kmeny „faremní“.

Další nezodpovězenou otázkou zůstává, u jaké části klinických problémů s rezistentními bakteriemi u lidí existuje přímé spojení s předchozím používáním antibiotik u zvířat.

Na vysvětlenou: 50–100 % poražených brojlerů je kontaminováno Campylobacter, který je běžně (40 %) rezistentní vůči fl uorochinolonům. Prevalence onemocnění kampylobakteriózou je však relativně nízká – pod 0,1 % populace ročně. Tepelná úprava naštěstí eliminuje 99,9 % všech bakterií – tedy význam přenosu tepelně upraveným masem je zanedbatelný.

Naopak role malých domácích zvířat je však v tomto kontextu téměř zcela přehlížena, i když se lidé s nimi těší daleko těsnějšímu kontaktu a soužití. V poslední době se zdá, že používání antibiotik u těchto zvířat – především forem nepravidelně aplikovaných přímo chovateli – může hrát daleko větší roli než mnohem více zprofesionalizované používání antibiotik u faremních zvířat.

Doporučení prevence přenosu rezistentních kmenů je velmi jednoduché. Protože naprostá většina z nich nepřežívá na kůži déle než 24 hodin, zní: umývat si ruce po návštěvě v nemocnici, po kontaktu se zvířaty a zvláště před jídlem. K tomuto doporučení nemusí zasedat ministerské pracovní skupiny ani mezinárodní panely odborníků. Většina z nás jej dostala od rodičů už v předškolním věku.

Používání antibiotik je v mnoha zemích více a více regulováno legislativně. Evropská unie zakázala používání antibiotik jako růstových stimulátorů v krmivu v roce 2006. Podobný zákaz platil v Dánsku od roku 1996. Následkem zákazů infekční tlak (a např. úhyny u prasat v předvýkrmech a ve výkrmech) vzrostl. To naopak znamenalo příkrý nárůst spotřeby terapeuticky používaných antibiotik.

V Dánsku tedy následovalo protiopatření – zavedením systému žlutých karet pro výrobce prasat. Žlutá karta je udělena, pokud výrobce neplní podmínky správné výrobní praxe a znamená další povinné veterinární kontroly na účet výrobce. Jednou ze zaváděných praktik je také hodnocení objemu používaných antibiotik s limitem dvojnásobku dánského průměru. Tato množství jsou vyjádřena v „počtu denních antibiotických dávek za rok“ – v hodnotě objemu účinné látky. Pro každý druh faremních zvířat jsou tyto limity vypracovány odlišně.

Výzkumem a zpracováním dat k mikrobiálním rezistencím se zabývají evropské agentury EFSA, ECDC, panel EPRUMA, a to od roku 2009. Z jejich závěrů vyplývá, že existují obrovské rozdíly v množství používaných antibiotik v přepočtu na jednotku živé hmoty mezi jednotlivými zeměmi EU. Stejně tak fakt, že systém distribuce, výdeje a používání veterinárních léčiv nemá žádný vliv na nárůst četnosti mikrobiálních rezistencí.

V Česku doposud chybí relevantní data k nárůstu rezistence u laboratorně vyšetřovaných bakteriálních kmenů. Česká Komora veterinárních lékařů od roku 2009 sponzoruje monitoring sledující četnost záchytu rezistentních kmenů od zvířat. Podle předběžných výsledků se zdá, že četnost nálezu rezistencí proti obvyklým očekáváním nenarůstá u prasat ani u drůbeže, ale u malých domácích zvířat (Staph. intermedius) a u dojnic (Staph. aureus). Četnost výskytu ovšem nedává odpovědi na otázky ke kvantitativnímu nárůstu rezistencí ani odpovědi na otázky k potenciálním směrům cesty přenosu mezi lidskou a zvířecí říší.

Celá věc má ovšem kromě politického i další zcela praktický rozměr. Jako praktikující veterinární lékař bych jistě uvítal spolehlivé údaje o vývoji bakteriálních rezistencí pro svoje terapeutická rozhodnutí, protože jsou odbornou osou mého podnikání. Z dosavadních výsledků i oponentur výsledků monitoringu ovšem vyplývá, že doposud shromážděné údaje jsou jen velmi těžko interpretovatelné – kvůli chybějícím metodikám odběru a zpracování vzorků i neexistující standartní či kompatibilní metodice laboratorních mikrobiologických vyšetření. A to včetně vyšetření zadaných na akreditovaných SVÚ, což je pro silácká politická vyjádření ovšem jen malou vadou na kráse. Stejně jako pro obvyklé aktivistické mediální výkřiky. A to obecně, nejen v České republice.

Bohužel po mnoho let fi nancování výzkumu bakteriálních patogenů daleko zaostávalo za výzkumem virových onemocnění. Tento nedostatek zájmu vedl jednak k nedostatku údajů z oblasti bakteriální patogeneze, molekulární epidemiologie, faktorů virulence atd., jednak byl navíc místy zcela účelově nahrazován fi nancováním témat promítajících aktivistické cíle do oblasti politiky. Legislativní regulace používání antibiotik i dosavadní přístup k tématu rezistencí jsou pak následkem.

Rovněž se zdá, že politická chuť regulovat způsob výdeje a používání veterinárních léčiv silně narůstá nejen v zemích původu této tendence – v Dánsku a nizozemsku – ale podobně jako jiné „nákazy“ bryskně překračuje hranice. Zřejmý přínos rozumného používání antibiotik u hospodářských i společenských zvířat, záchrana jejich životů, jejich užitkovosti a efektivní výroba cenově dostupných potravin jakoby znamenaly stále méně. Navíc mediální zkratky politických kampaní o nadužívání či zneužívání antibiotik ve veterinární sféře vedou pouze ke ztrátě důvěry spotřebitelů, k narušení důvěry a nutných vazeb mezi chovateli a praktickými veterinárními lékaři a – jako „vedlejší účinek“ – regulatorní opatření jsou pouze pobídkou k nelegálnímu a neregistrovanému používání antibiotik i veterinárních léčiv obecně. A to nejen v Dánsku.

V době volného přeshraničního pohybu osob a zboží, včetně snadnosti nákupu léčiv na internetu, je ovšem zásadní otázkou, jak tento trend obrátit.