Zásady správného vedení zdravotní dokumentace

Martina Halbichová Vítová

Každodenní administrativa veterináře

Jednou z hlavních činností revizní komise KVL je řešení stížností majitelů zvířat na léčebný postup veterinárních lékařů. Vždy je nezbytné shromáždit všechny dostupné důkazy a vzhledem k tomu, že se vždy jedná o posuzování situace ex post, jsou důkazy v naprosté většině listinného charakteru. V tomto směru hraje naprosto nezbytnou a nezastupitelnou roli zdravotní dokumentace pacienta. Jako členka revizní komise KVL ČR jsem bohužel zjistila, že dokumentace je velkým kamenem úrazu.

Legislativní požadavky

Na tomto místě považuji za vhodné připomenout, že v loňském roce sněm KVL schválil změnu profesního řádu v paragrafu 13, který popisuje, co má zdravotní dokumentace obsahovat.

Platné znění § 13:

Zdravotní dokumentace musí minimálně obsahovat:

1) U hospodářských zvířat

a) druh vyšetření,
b) druh zákroku nebo doporučení chovateli,
c) předepsaná nebo vydaná léčiva,
d) výsledky laboratorních a diagnostických vyšetření v případě, že byla provedena.

2) U zvířat v zájmových chovech (postup podle zásad klinické propedeutiky):

a) nacionále pacienta a nacionále majitele zvířete,

b) anamnestické údaje,

c) status praesens, výsledky klinického vyšetření a výsledky diagnostických vyšetření, např. laboratorních, rentgenologických, ultrasonografických, endoskopických a dalších (EKG, MRI, CT), v případě, že byla provedena,

d) stanovenou diagnózu,

e) léčebný postup s uvedením použitých léků, diet a dalších medikamentů, u chirurgických výkonů typ anestezie s případným anesteziologickým protokolem, u hospitalizovaných zvířat hospitalizační protokol,

f) způsob seznámení klienta se zdravotním stavem zvířete, jeho prognózou a s uvedením rad a doporučení v následné péči.

Je nezbytné archivovat po minimální dobu tří let veškeré podklady, o které se lékař při stanovení diagnózy a dalších postupech opíral.

Důležité je si uvědomit, že základním důkazem je tzv. dekurz, tedy chronologický soupis jednotlivých denních záznamů, které jsou vypracovávány v reálném čase, tj. přímo při ošetření pacienta v době jeho prezentace, nebo při denním ošetření v rámci hospitalizace. Taková dokumentace má nejvyšší vypovídací schopnost a je chápána jako primární důkaz. Stejnou hodnotu má i autentický anesteziologický protokol zpracovaný asistentem během chirurgického výkonu. Při absenci asistenta a průběžného monitoringu by měl anesteziologický protokol obsahovat alespoň dávky, způsob a čas aplikace anestetik a souvisejících léčiv, délku trvání chirurgického výkonu a záznam popisující buzení pacienta.

Lékařská zpráva, která je vypracována následně např. po propuštění pacienta do domácí péče nebo pro informování jiného veterinárního lékaře, je legitimní součástí dokumentace, nenahrazuje ale dekurz, který je pro jakékoli forenzní účely nutný.

Revizní komise se běžně setkává s tím, že namísto dekurzu je předložena zpětně vypracovaná zpráva, která je více než dokumentací spíše slohovým útvarem. Takové vyjádření postrádá autenticitu a je chápáno jako méně věrohodné, nebo dokonce účelově upravené. Lékař, který je osloven se žádostí o dodání dokumentace, samozřejmě může takové vyjádření vypracovat a svůj postup v něm podrobněji zdůvodnit a okomentovat, nemůže to ale nahradit dekurz.

Délka archivace dokumentace

Zákon o veterinární péči 166/99 Sb. stanovuje v § 61 odst. 1 písm. d) povinnost vést evidenci o provedených preventivních úkonech, o použití a výdeji léčiv a o utracení zvířat, která podléhají označování a evidenci podle plemenářského zákona, uchovávat ji po dobu nejméně tří let a na požádání předložit ke kontrole úřednímu veterinárnímu lékaři.

Doba archivace je zakotvena též v zákoně o léčivech č. 378/2007 Sb. a tento právní předpis v paragrafu 9 odst.11 říká:

O předepsání, výdeji nebo použití léčivých přípravků při poskytování veterinární péče vedou osoby, které léčivé přípravky předepisují, vydávají nebo používají, záznamy. Záznamy se uchovávají po dobu nejméně pěti let. Prováděcí právní předpis stanoví způsob vedení a obsah těchto záznamů.

Prováděcím předpisem je preskripční vyhláška č. 344/2008 Sb., která upřesňuje rozsah povinně archivovaných údajů o použitých veterinárních léčivech. S ohledem na dikci zákona o léčivech je proto nutné uchovávat dokumentaci po dobu nejméně pěti let. Tříletou lhůtu zakotvenou ve veterinárním zákoně a profesním řádu KVL by bylo možné tedy uplatnit pouze u té dokumentace, která neobsahuje záznamy o předepsání, použití nebo výdeji léčiva.

Nejběžnější chyby a nedostatky při vedení dokumentace z pohledu revizní komise

Při řešení stížností si revizní komise vyžádá zdravotní dokumentaci od všech veterinárních pracovišť nebo lékařů, kteří jsou ve stížnosti uvedeni, tj. nejen od toho, na koho je stížnost podána. Jak už bylo řečeno, zdravotní dokumentace je základním a nezastupitelným důkazem o tom, jak veterinární péče probíhala.

Zdravotní dokumentaci, kterou revizní komise od účastníků řízení a svědků dostává, je možné podle množství a druhu chyb a nedostatků rozdělit do čtyř hlavních skupin:

1. Správně vedené denní záznamy

2. Neúplné denní záznamy

3. Zpětně vypracované denní záznamy

4. Zcela nevyhovující denní záznamy

(nazývané familiárně též „Pohádky ovčí babičky“, což nejlépe vystihuje jejich důkazní schopnost pro objasnění proběhlých událostí)

Konkrétní příklady dodaných zdravotních dokumentací:

Ad 1. Správně vedené denní záznamy:

1. Záznamy jsou autentické, vytvořené přímo při prezentaci pacienta. Nejde o zpětně vypracovávanou lékařskou zprávu.

2. Každý záznam umožňuje vytvořit si přesnou představu o stavu pacienta k danému datu.

3. Je zřejmá hmotnost zvířete (viz vpravo nahoře), odchylky jsou zachyceny v jednotlivých denních záznamech (viz záznam 26. 4. 2014).

4. U každého léčiva je přesně uvedena aplikovaná dávka a způsob podání.

5. Při aplikaci anestetik je zřejmý časový průběh podání jednotlivých léčiv.

6. Je zaznamenán typ a síla použitého šicího materiálu.

7. Je zaznamenáno doporučení dané klientovi a jeho případné reakce na toto doporučení (viz odmítnutí vyšetření krve z fi nančních důvodů při záznamu ze dne 26. 4. 2014).

Ad 2. Neúplný denní záznam:

Není zřejmé dávkování léčiv, délka a způsob jejich aplikace.

Ad 3. Zpětně vypracovaný denní záznam – neúplný:

1. Záznam o vyšetření vůbec neuvádí popis nálezu, zpráva z vyšetření se mísí s anamnestickými údaji a doporučením chovateli.

2. Popis nálezu na kůži následuje nelogicky až po stanovení diagnózy.

3. U použitých léčiv není zřejmá dávka a způsob podání (je nejasné, zda má chovatel pravidelně docházet 14 dní na aplikaci injekcí, nebo následovala perorální léčba antibiotiky – jakými a v jaké dávce).

4. Tento příklad záznamu se blíží kategorii 4, tedy nevyhovujícího záznamu, který má charakter pouhého komentáře a pokusu o vysvětlení postupu.

5. Formulování a celkový charakter této zprávy nasvědčují tomu, že byla vypracována zpětně, nikoli přímo při prezentaci pacienta, a jako celek nepůsobí věrohodně.

Ad 4. Zcela nevyhovující dokumentace:

1.Záznam není autentický, je vypracován dodatečně.

2.Není zřejmý stav zvířete při ošetření, na základě čeho byla léčba indikována.

3.Není zřejmá hmotnost zvířete a dávky aplikovaných léčiv.

4.Nejsou uvedeny termíny všech kontaktů s majitelem a objektivní nález při prezentaci pacienta.

5.Dokumentace je zcela nepřezkoumatelná, nemá potřebnou vypovídací schopnost.

Význam správně vedené zdravotní dokumentace

Myslím, že je více než zřejmé, že z některých zdravotních dokumentací nelze při nejlepší vůli zjistit, jak celý případ odborně probíhal a zda lékař postupoval správně. Správným vedením denních záznamů děláme službu především sami sobě. I když si většina z nás myslí, že se jim nemůže stát, že by na ně někdo podával stížnost. Ze zkušenosti z revizní komise mohu říci, že nikdy nevíte. Není výjimkou, že se o stížnosti dotyčný lékař dozví až po jejím poslání majitelem na RK KVL. Ano, jsou i takoví majitelé, kteří vám v ordinaci při ošetřování zvířete nevytknou vůbec nic, pak změní ošetřujícího lékaře a na vás (po zralé úvaze trvající 8–11měsíců) pošlou stížnost. A „dolujte“ pak v paměti, co s tím konkrétním pacientem bylo, jaké jste podávali léky, o čem jste s majitelem hovořili… Nehledě na to, že bez kvalitní dokumentace nemáte šanci to prokázat a obhájit se. Správně vedená zdravotní dokumentace je vaše alibi, důkaz o tom, že jste léčili podle nejlepšího vědomí a svědomí. Jak je vidět z příkladu č. 1, není nutné, aby byl záznam složitý a podrobný, aby obsáhl všechny potřebné informace. Základní fakta zhuštěná do 3–4 řádků lze bez problémů zaznamenat přímo při prezentaci pacienta, aniž by došlo k významnému zdržení.

Velice vhodné je též psát okolnosti typu: majitel rozbor krve před sedací odmítl z finančních důvodů, po operaci byl majitel řádně poučen ohledně příjmu vody a krmiva v pooperačním období a upozorněn na nutnost zabránit automutilaci operační rány apod. Stává se čím dál častěji, že stěžovatele zastupuje právník, a ti jsou zvyklí opírat se o fakta a důkazy, navíc jsou velmi zběhlí v posuzování formálních náležitostí. Nepořádně vedená dokumentace je nepochybně přitěžující okolnost a značně znevěrohodňuje každé tvrzení, kterým se lékař obhajuje. Pokud revizní komise nemá z čeho vycházet, těžko obhájí lékaře, na kterého je stížnost podána. A věřte tomu, že není radost posílat kolegy k jednání před čestnou radu na disciplinární řízení. Bohužel to často jinak nejde a špatně vedená zdravotní dokumentace je jedním z důvodů, proč to nejde. Věnujme proto denním záznamům čas a řádnou pozornost s vědomím, že to děláme hlavně sami pro sebe.