Čemu se věnuje FVE

EPRUMA: Best Practice Framework for the use of Antimicrobials in Food-Producing Animals in the EU (Nejlepší praktický systém použití antibiotik u hospodářských zvířat v EU.)

1. Odůvodnění

Evropský výbor pro zodpovědné použití léků u zvířat (EPRUMA) byl ustaven v roce 2005 s cílem podpořit zodpovědné používání léků u zvířat v EU (definováno v direktivě 2001/82/EC a upravené direktivou 2004/28/EC. EPRUMA reprezentuje zájmy COPA/COGECA(farmáři a kooperující), EISA (Evropská iniciativa pro trvalý růst v zemědělství), FEFAC (výrobci krmiv), FESSAS (profesionální hygiena), FVE a IFAH, FEFANA (výrobci krmných aditiv a premixů).

Účelem tohoto dokumentu je přispět ke kontinuální efektivitě použití antibiotik prostřednictvím systému správné praxe. Při zachování podstaty tohoto konceptu může být dokument adaptován na specifické podmínky členských států. To by mělo vést ke koordinovanému a integrovanému přístupu napříč evropskou unii při respektování individuálních požadavků jednotlivých států.

2. Úvod

Dobré zdraví je nezbytným atributem pro welfare zvířat a optimální živočišnou produkci.

To znamená, že kontrola nemocnosti je nezbytnou součástí každého úspěšného programu v chovu hospodářským zvířat.Vzhledem k tomu, že bezpečné a nezávadné potraviny jsou produkovány jen zdravými zvířaty, kontrola nemocnosti je nezbytnou součástí produkce vysoce kvalitních potravin živočišného původu.

Antibiotika jsou cenné prostředky k zabezpečení dlouhodobého zdraví a welfare zvířat, navíc značnou měrou přispívají k efektivní produkci chovu hospodářských zvířat.

Farmakologický průmysl nabízí veterinární službě a chovatelům zvířat širokou škálu antibiotických produktů za účelem léčby infekčních bakteriálních onemocnění, čímž rovněž přispívá k welfare zvířat prevencí a odstraňováním bolesti a diskomfortu. Povaha antibiotických léků bohužel vytváří podmínky vzniku bakteriální rezistence, čímž je redukována efektivita jejich účinku. Z toho vyplývá nutnost používat antibiotika s velikou opatrností. Mnoho onemocnění může být eliminováno realizací správné veterinární praxe ve smyslu významného omezení vystavení hospodářských zvířat bakteriálním chorobám optimalizací životního prostředí zvířat zahrnující dobrou zoohygienu, kvalitní výživu a vakcinační programy.

3. Co to jsou antibiotika?

Termín antibiotika je ve většině případů synonymem tzv. antimikrobiálních preparátů, což jsou substance zabíjející bakterie nebo zastavující jejich růst. Antibiotika jsou antimikrobiální preparáty s bakteriostatickými nebo bakteriocidními účinky. Většina z nich jsou produkty bakterií a plísní, jiné jsou uměle vyrobené, avšak se stejným účinkem. Zatímco termín antibiotika je celosvětově rozšířeným pojmem, název „antimikrobiální preparáty“ lépe vystihuje širokou škálu těchto preparátů. Prvními antibakteriálními preparáty použitými v praxi byly sulfonamidy a penicilin objevené v 30. letech minulého století. Ve 40. letech farmaceutický průmysl odkryl a specifikoval jednotlivé součásti a účinky těchto léků. Jednotlivé kategorie antimikrobiálních preparátů, přestože mají obdobné vlastnosti, se mohou lišit:
– spektrem typu bakterií na které působí,
– farmakokinetickými vlastnostmi,
– toxicitou
– možnými vedlejšími účinky.

V současné době máme velké množství kategorii lišících se formou aplikace – bolus, per orální, injekční, intramamární, lokální. Jednotlivé skupiny antibiotik zahrnují aminoglykosidy, cefalosporiny, fluoroquinolony, makrolidy, peniciliny, pleuromutiliny, polypeptidy, ionophory, sulfonamidy, tetracykliny atd. Je všeobecně známo, že předtím, než se lék může uvést na trh, výrobce musí provést příslušné klinické zkoušky za účelem prověření kvality, bezpečnosti a účinnosti vzhledem ke způsobu použití. Tyto procedury jsou nezbytné a jsou základem důvěry uživatele v použití této registrované medicíny. Zkoušky provádí příslušný nezávislý úřad.

4. Dosažení zdraví zvířat

Zdraví zvířat začíná dobrou chovatelskou péčí. Chovatelé musí pravidelně monitorovat zdraví a welfare zvířat. Chovatel musí mít dostupnou profesionální veterinární péči. Tu musí vyhledat vždy, kdy to vyžaduje situace ve smyslu prevence diagnostiky a terapie onemocnění zvířat.

Management

Zdraví zvířat a welfare zvířat velice úzce vzájemně souvisí. Dobrý welfare status pomůže zvířeti udržet si přirozenou odolnost proti nemocem a dobré zdraví je předpokladem k pohodě zvířete. Obojí, zdraví a welfare, je ovlivněno způsobem jakým jsou zvířata chována a musí být ve shodě s legislativou Evropské unie. Podmínky prostředí včetně teploty, vlhkosti, čistoty vzduchu, podestýlky a množství světla musí být adekvátní potřebám zvířete. Stejně důležitý je přístup k čisté vodě, adekvátní dieta a dostatek prostoru pro pohyb a odpočinek. Je nutné se vyhnout stresu, který má negativní vliv na odolnost zvířete vůči infekčním chorobám. Správný monitoring zvířete a zaznamenávání tohoto pozorování je důležité pro včasnou diagnózu podmínek ovlivňujících welfare nebo zdraví zvířete. Správně sestavený „plán zdraví zvířete“ je klíčový element pro každou farmu.

Biosekurita

Důležitým bodem v udržování zvířat prostých infekčních chorob je biosekurita. Účelem biosekurity je minimalizovat možnost zavlečení patologických mikroorganismů do hospodářství např. nově koupenými zvířaty, lidmi, vozidly, domácími miláčky. Relativně jednoduchá opatření se dají zavést bez přílišných finančních investic a ty mohou být velice efektivní a užitečné v zajištění zdraví zvířat. I když se některá opatření nezdají být velice efektivní, neznamená to že jsou bezcenná. Limitovaná redukce rizika zavedení zárodků je stále lepší než žádná redukce.

Vakcinace

Vakcinace je velice hodnotný nástroj v prevenci a kontrole mnoha infekčních onemocnění. Jsou bezpečné a velice efektivní ve zvýšení rezistence vůči infekčním chorobám. Nicméně existuje několik onemocnění, pro které nejsou vakcíny dostupné. V těchto případech je vyžadován jiný způsob prevence a kontroly zahrnující veterinární péči a antibiotika.

Tento způsob se aplikuje v situacích jako:
– akutní infekce, vyžadující okamžitou terapii,
– urgentní onemocnění.

Protože vakcíny působí na imunitní systém, jejich použití musí být zvažováno v kontextu se širší strategií. Ostatní opatření jako dostatečná hygiena, správná péče o zvířata a monitoring onemocnění jsou stejně důležité části programu prevence onemocnění. Optimální strategie závisí na lokální situaci na farmě a také na faktorech, jako je hustota animální populace, přítomnost patogenů u volně žijících zvířat, dostupnost spolehlivých testů apod. Adekvátní monitoring vakcinovaných zvířat je důležitou součástí vakcinačních programů.

Spolupráce veterináře s farmářem (plán zdraví zvířete)

Otevřená komunikace mezi veterinářem, farmářem, nutričním expertem a dodavatelem krmiv je důležitá pro získání optimálního zdraví zvířete. Mělo by k tomu docházet v pravidelných intervalech a ne pouze v případě problémů. Informace obdržené od farmáře společně s detaily z vyšetření zvířat a lokálních podmínek umožní veterináři a dietologovi nabídnout optimální řešení pro kontinuální zlepšování zdraví a welfare zvířat. Vedení průběžných záznamů farmářem je podkladem pro porovnání skutečnosti se zásadami správné chovatelské praxe.

5. Diagnostika a léčba onemocnění

Diagnóza a léčba onemocnění jsou úzce spojeny. Když se vyskytne onemocnění, veterinář vyšetří zvířata a podmínky, za jakých jsou držena. Na základě těchto informací bude diagnostikovat onemocnění a rozhodne se pro intervenci. Tou může být předpis vhodné (antimikrobiální) terapie nebo porada v managementu, jakým by měla být zvířata chována (krmení/ustájení), zvláště v případech, když se onemocnění vyskytuje opakovaně. V případě nutnosti by měl být odeslán vzorek do laboratoře na analýzu pro stanovení bakteriálního původce onemocnění a jeho citlivosti a takto stanovit nejvhodnější léčbu. Nicméně jestliže laboratorní vyšetření není dostupné, výběr antibiotik je otázkou zkušeností založených na předchozím vyšetření bakteriální citlivosti v rámci farmy. Veterinář zhodnotí výsledek zvolené terapie a v případě nutnosti ji upraví.

Ve většině případů jsou zvířata držena ve skupinách, což má pochopitelně výhody z praktického hlediska chovu a welfare zvířat. Ve skupinovém chovu je ale daleko větší riziko šíření infekčních chorob. V takové situaci je často nutné léčit celou skupinu. Jde o případ, kdy je infekční onemocnění přítomno ve stádě a kde zkušenosti ukazují, že nemoc postihne pravděpodobně většinu z nich nebo dokonce všechna zvířata ze skupiny, i když se klinické příznaky v dané chvíli vyskytují jen u jednoho zvířete. Takový postup se někdy označuje jako metaphylaxe.

Bakteriální infekce ve velkých stádech se častokrát objeví v identifikovatelném a předvídatelném období života zvířete, např. respirační onemocnění po přesunech a obměně stáda, kolibacilózy v období po odstavu, přepravní horečka následně po transportu atd. V takovýchto případech je terapie zaměřena na profylaxi. Farmář a veterinář by měli být obeznámeni s bezprostředním rizikem onemocnění ve stádě a jejich rychlý zásah je pak nezbytným opatřením v managementu nemoci.

Preventivní opatření jsou obdobná jako v humánní medicíně v případech, jako jsou vzplanutí bakteriální meningitidy ve školách a na univerzitách, kde jsou potenciálně exponované skupiny studentů léčeny preventivním způsobem.

V případě rozhodnutí pro léčbu antimikrobiálními preparáty je pro veterináře prvořadé vybrat ten nejvhodnější typ. Dalším krokem je použití specifického lékového produktu založené na diagnostice základního onemocnění a odborných zkušenostech ošetřujícího lékaře. K dispozici je spousta antimikrobiálních přípravků a veterinář musí využít svých profesních znalostí v kontextu se specifickou nákazovou situací pro výběr přípravku s odpovídajícím spektrem (většina produktů musí být použita po delší dobu z důvodu snížení rizika vzniku rezistencí).

Kontinuální použití stejného typu antibiotika pro stejnou indikaci (respiratorní, intestinální atd.) po delší dobu se nedoporučuje s výjimkou případů, kdy laboratorní vyšetření citlivosti potvrdí vhodnost takového postupu.Veterinář má k dispozici celou řadu medikamentů, které může v průběhu nutnosti dlouhodobého léčení použít se zřetelem prevence možného vzniku rezistence. Systém je označován jako rotační program a jeho smyslem je zajistit dlouhodobou účinnost antibiotické léčby a minimalizovat vznik rezistence.

Antibiotika mají zásadní význam v terapii, prevenci a kontrole onemocnění zvířat. Na rozdíl od humánní medicíny, kde se léčba soustřeďuje v naprosté většině případů na individuálního pacienta, veterinář naopak obvykle řeší onemocnění celého stáda. Typickým příkladem preventivního i terapeutického použití antibiotik ve veterinární medicíně je řešení problematiky mastitid. Možnost použití široké škály antibiotik je kritickou zodpovědností veterinárního lékaře v chovech hospodářských zvířat.

Skutečnost, že veterinář má k dispozici širokou škálu bezpečných a účinných preparátů ze všech skupin antibiotických léků, je velice významná z hlediska snížení či eliminace rizika vzniku rezistence v důsledku nadměrného používání omezeného sortimentu antibiotik.

Farmář, veterinář i dodavatel krmiv musí postupovat společně tak, aby byla zajištěna efektivita léčby. Vyžaduje-li to situace, může farmář pokračovat v aplikaci tzv. následné terapie. V takovém případě je ale nezbytné, aby dodržoval veškeré instrukce veterináře. Stejně tak chovatel musí neprodleně veterinárního lékaře informovat o jakémkoli nepředpokládaném oddálení léčebného efektu. Je-li to nutné, je možné zahájit i alternativní léčbu.

Veterinární lékař provede konečnou volbu

V dnešní době je k dispozici spousta druhů antibiotických preparátů. Odlišují se v mnoha směrech, např. způsobem aplikace, rychlostí a způsobem distribuce v organismu, mechanismem účinku atd. Stejně tak různé mikroorganismy na antibiotické preparáty odlišně reagují. Proto musí být jejich výběr založen na více kritériích, jako je charakteristika původce onemocnění, výskyt rezistentních kmenů postihujících organismus zvířete, samozřejmě druh zvířete, možnost aplikace antibiotika aj. určení vlastního způsobu terapie je výlučně v kompetenci veterináře po náležitém vyšetření zvířete, posouzení zdravotní situace v chovu a stanovení diagnózy.

Ve výjimečných případech, kdy není k dispozici indikovaný registrovaný preparát, může veterinář použít produkt registrovaný v jiné členské zemi EU, příp. vhodný preparát registrovaný pro jiný druh zvířat. Oprávněním takového postupu je situace, kdy je nutno zabránit nepřijatelnému utrpení zvířete. Specifický postup, který je nutno v této situaci dodržovat, se nazývá kaskáda a jeho hlavním účelem je vyloučení rizika pro ošetřované zvíře a zajištění nezávadnosti potravin živočišného původu.

6. Účinná léčba

Úspěšnost léčby je podmíněna správnou aplikací antibiotik, jejich odpovídající kvalitou a použitím po nezbytnou dobu. Doporučená dávka antibiotik vychází z klinického testování prováděného firmou žádající o registraci.

Doporučená dávka léku musí zajistit, aby dostatečné množství léku dosáhlo místa infekce po dostatečně dlouhou dobu což vede k uzdravení zvířete. Ke klinickému výsledku je často nutná opakovaná aplikace, obdobně jako v humánní medicíně, např. třikrát za den více než sedm dní. Stejně jako v humánní medicíně štítek léků obsahuje informace o správném uchovávání a používání.

Maximální reziduální limit

Pro potravinová zvířata jsou vyžadovány informace, jak rychle jsou z těla zvířete eliminována rezidua léčiv. Maximální reziduální limit (MRL) určuje maximální hladinu antibiotika, které může zůstat v těle hospodářského zvířete bez rizika toho, že se dostane do organismu konzumenta. Odstup mezi aplikací přípravku a porážkou zvířete nebo získávání produktů z něj (např. mléka nebo vajec) je na základě toho určen tak, aby zajistil hladinu reziduí pod MRL.

7. Uchovávání záznamů

Pro všechny státy EU je závazné udržovat záznamy nejméně pět let bez ohledu na to, jestli je zvíře ještě na farmě. To platí pro všechna léčiva používaná u všech potravinových zvířat včetně antibiotik. Navíc je doporučováno veterináři, aby ve spolupráci s farmářem udržoval záznamy o použití léčiv ve vztahu k infekčním chorobám na farmě. Záznamy z minulosti včetně testů citlivosti jsou velmi užitečné v plánování příští terapie.

Záznamy udávají přehled o pokračující antimikrobiální terapii na farmě. Měly by se sledovat tendence a změny. Celkový management by měl být udržován pod neustálou kontrolou. Pro bezpečný transport ukládání a používání přípravků je důležité sledovat legislativní požadavky.

8. Ochrana budoucí efektivity

Farmakovigilance je proces, kterým národní autority sledují bezpečnost a efektivitu medicíny. Když dojde k nějaké události, farmář ji musí konzultovat s veterinářem, sepsat zprávu a předat ji národní autoritě, pokud veterinář zjistí, že je ohrožena účinnost terapie a bezpečnost potravin.

Tento systém je velmi užitečný a dovoluje neustálý monitoring přípravků za všech podmínek.

Monitoring senzitivity zdravotnickým průmyslem

Rezistence je fenomén, ve kterém určitá bakterie přestane odpovídat na terapii specifickými antibiotiky. Proto je důležité neustále sledovat citlivost bakterií. Monitoring citlivosti je komplexní záležitost zahrnující sbírání reprezentativních vzorků a důsledné vyhodnocení výsledků. Zdravotnický průmysl je zahrnut do této aktivity někdy současně s regulačními autoritami anebo vládními organizacemi. Komunikace o stupních rezistence dovolí veterinárním lékařům být informováni a rozhodnout se pro antimikrobiální přípravek s největší šancí na úspěch. Navíc monitoring antimikrobiální rezistence ve zvířecí populaci je také důležitý pro zdraví lidí.

Vývoj rezistence

Antibiotika mají účinek na určitý druh bakterie nebo skupinu bakterií. Klinické zkoušky prokážou efektivitu konkrétního přípravku proti konkrétní bakterii. Z počátku by mělo být dosaženo velice efektivních výsledků. Jakákoliv populace bakterií se může skládat z rozdílných jedinců s lehce odlišnou genetickou výbavou. Některé bakterie tvořící jenom slabou část populace mohou mít přirozenou schopnost přežít terapii antibiotiky. Výsledkem může být, že rezistentní bakterie přežije a stane se postupně dominantní součástí populace následkem selektivního tlaku antibiotikem. Časem se stane terapie méně efektivní, případně může dojít k situaci, kdy už přípravek není účinný v léčbě onemocnění. Tuto situaci nazýváme klinická rezistence. To je však proces progresivní s mnoha případy, kdy antibiotika zůstanou efektivní po mnoho desetiletí.

Alternativně bakterie může mutovat nebo získat genetický materiál od jiné bakterie a vyvinout schopnost přežít terapii. V takovém případě změna citlivosti k rezistenci může být rychlá, jestliže se rezistentní druh bakterie rychle rozmnožuje a šíří. Mnoho rezistencí vzniká tímto druhým procesem. Bakterie, která si vyvinula rezistenci na určitý typ antibiotika, může být rezistentní na antibiotika stejné třídy. V některých případech může bakterie vyvinout rezistenci na mnoho tříd antibiotik a stát se tak multirezistentní.

9. Závěr

Antibiotika mají klíčovou roli v ochraně zdraví a welfare zvířat. Ochrana zvířat proti chorobám přispívá k produkci potravin vysoké kvality a minimalizuje vliv na prostředí. Předtím, než jsou medikamenty uvedeny na trh, podléhají rozsáhlému regulačnímu procesu. Veterinární lékaři se musí důsledně vzdělávat proto, aby vybrali vhodnou medikaci a zajistili bezpečné používání. Farmář má klíčovou roli v prevenci onemocnění a zajištění aby antibiotikum bylo správně použito. Antibiotika vyvolala revoluci ve veterinární medicíně již od počátku jejich používání před 60 lety. Mnoho z těchto přípravků je stále úspěšně používáno i přes ztrátu efektivity a stále přítomného rizika vzniku rezistencí. Je nezbytně nutné, aby všechny součásti spolupracovaly, aby zajistily bezpečné používání a minimalizovaly vývoj rezistence. Vedoucí zásadou by mělo být „tak málo, jak je možné, tak moc jak je nezbytné“, protože to dlužíme přítomné i budoucí generaci, je nutné používat tyto přípravky s péčí a rozvahou. Dodržováním výše diskutovaných zásad budou mít z těchto hodnotných medikamentů užitek i budoucí generace.