Komplikovaný porod

Veronika Grymová

Soudničky popisují skutečné případy z činnosti revizní komise

Podezření chovatelky na pochybení

Stěžovatelka zaslala revizní komisi stížnost na veterinárního lékaře, který u její feny yorkšírského teriéra vedl porod. Přestože byla štěňata za aktivní asistence veterinárního lékaře v pořádku vybavena a také fena nejevila kromě vyčerpání zjevné známky onemocnění, za podivných příznaků několik dní po porodu uhynula. Štěňata později uhynula také, podle stěžovatelky v důsledku nedostatečné výživy kvůli smrti matky, kterou nebyla chovatelka schopna nahradit příkrmem. Stěžovatelka ve své stížnosti naznačila souvislost mezi asistovaným porodem feny a následným úhynem feny a vinila z něho asistujícího veterinárního lékaře. Ten se měl chyby mimo jiné dopustit tím, že přestože se nedopočítal jedné placenty a nebylo zcela jisté, zdali nezůstala v děloze, řešil problém pouze konzervativně aplikací oxytocinu a odeslal fenu do domácí péče. Pitva provedena nebyla. Stěžovatelka požadovala pro inkriminovaného veterinárního lékaře podmínečné vyloučení z Komory a udělení peněžní sankce.

Ve své stížnosti stěžovatelka popsala, jak fena rodila za asistence veterinárního lékaře na veterinárním pracovišti. Důvody neuváděla. Podle jejího sdělení měla druhý den po porodu fena chuť k příjmu potravy, ale moc nepila. Postupně pak docházelo k zhoršování zdravotního stavu, fena přestala přijímat potravu, byla spavá a přestala se pohybovat. Třetí den ráno se chovatelka s fenou dostavila na původní pracoviště. Fena byla hospitalizována s podezřením na sepsi, zvracela a ztrácela vědomí. Stěžovatelka uváděla, že jí byla přislíbena bezodkladná chirurgická intervence, k té ovšem nedošlo, protože fena v odpoledních hodinách uhynula.

Průběh porodu slovy veterinárního lékaře

Revizní komise požádala veterinárního lékaře o vyjádření k případu. Ten popsal, jak u čtyřleté feny yorkšírského teriéra diagnostikoval ultrasonografi cky březost a měsíc poté asistoval při porodu, přičemž ve shodě s chovatelkou uvedl, že fena uhynula třetí den po porodu. Ve své výpovědi veterinární lékař detailně popsal porod každého štěněte. Na pracoviště fena dorazila údajně po hodinových stazích, nicméně neklid prý chovatelka pozorovala již od předešlého večera. Při příjmu provedl veterinární lékař kanylaci, aplikaci bolu glukózy, infuzi fyziologického roztoku společně s aplikací intravenózní výživy. První štěně bylo ihned přiloženo ke struku. Dále veterinární lékař aplikoval injekční kalcium a poté i oxytocin. Po vyvolání stahů bylo vybaveno i druhé štěně, které bylo po vysušení a odstranění pupečníkové šňůry přiloženo ke strukům. Fena byla v té době odpojena od infuze a vyvenčena. Chovatelka uváděla, že měla řídkou stolici a močila. Fena projevovala zájem o okolí. Byl opět aplikován oxytocin, na ten však hladká svalovina dělohy již příliš nereagovala, nicméně se podařilo vybavit i třetí štěně. V této fázi porodu veterinární lékař uvedl, že přestože měl založený na pupečníkové šňůře spojené s placentou při výstupu z vulvy peán, fena se v nestřeženém okamžiku začala intenzivně olizovat a peán byl nalezen uvolněný. Nebylo jasné, zda fena při porodu třetího štěněte překousla pupeční šňůru a pozřela placentu, nebo zda se štěně narodilo bez ní. Veterinární lékař na tuto skutečnost chovatelku upozornil. Snažil se vaginálně vyšetřit porodní cesty a zkontrolovat přítomnost placenty, tu však nenašel. Uvedl také, že během porodu nepozoroval žádné významné krvácení, vždy jen mírnou hemoragii související s odloučením placent. Následoval porod čtvrtého štěněte, rovněž za asistence veterinárního lékaře. Ten uváděl, že fena byla v této fázi porodu již dost unavená, ale o štěňata jevila zájem a kojila. Štěňata byla životná, sama sála, třetí štěně se mu jevilo pomalejší. Štěňata vyšetřil na běžné vrozené vady. Aplikoval ještě jednou oxytocin a poučil chovatelku o dalším postupu a vývoji situace po porodu. Celý porod trval asi 3,5 hodiny.

Vaginálním vyšetřením si veterinární lékař ověřil, že výtok je normálního charakteru i množství. Děloha byla palpačně bez obsahu. USG vyšetření ukázalo zesílenou stěnu dělohy, obsah dělohy nebylo možno spolehlivě určit. Rektální teplota byla 39,6 oC. Na strucích a v jejich okolí byly v podkoží přítomny petechie a ekchymózy. Na pravé končetině byla v oblasti stehna pseudokrepitace. Břicho bylo jen mírně citlivé.

Veterinarni leka. fenu hospitalizoval, zakanyloval a domluvil se s chovatelkou, aby se dostavila za 2.3 hodiny se .t..aty k nakojeni. Byla odebrana krev, aplikovan amoxicilin i. m. a augmentin i. v. Biochemickym vy.et.enim krve bylo ihned po p.ijmu zji.t.no: urea 5,2 mmol/l; kreatinin 15 ƒĘmol/l, glukoza 3,8 mmol/l, ALP 1,79 ƒĘkat/l; ALT 0,63 ƒĘkat/l, celkova bilkovina 43 g/l, albumin pod 10 g/l. Krevni obraz: Erys 5,53 T/l, Ht 44 l/l. Lcos 3,2 G/l, Hb 122 g/l a trombocyty 49 G/l. Hodinu p.ed uhynem byla celkova bilkovina 57 g/l; albumin 13 g/l, urea 9,4 mmol/l a kreatinin 461 ƒĘmol/l, fosfor 2,51 mmol/l. Infuzni le.ba sestavala s aplikace Hartmannova a fyziologickeho roztoku. Dale dostala bolus glukozy a kalcia. B.hem hospitalizace se stav zhor.oval, fena nechodila, le.ela na boku a zt..ka dychala. Byl aplikovan marbofl oxacin i. v. Pote nastalo zvraceni hn.de pachnouci tekutiny a fena ztracela v.domi. Chovatele se dostavili v dohodnuty .as se .t..aty, byla jim ov.em oznamena .patna prognoza. S podminkou alespo. .aste.ne stabilizace feny byla chovatel.m nabidnuta probatorni laparotomie. Ta v.ak provedena nebyla, proto.e zdravotni stav feny se progresivn. zhor.oval a .ty.i hodiny po p.ijmu uhynula. Po uhynu byly zaznamenány četné krváceniny a hematomy v podkoží celého těla.

Veterinární lékař uvedl, že k úhynu došlo asi 42 hodin po porodu. Podle veterinárního lékaře byla příčina úhynu poporodní infekce a sepse, která byla řešena pozdě, a související akutní renální selhání. Krváceniny podle něj ukazovaly na koagulopatii a krepitace v podkoží na anaerobní infekci. Na žádost chovatelky předal veterinární lékař tělo feny chovatelce. Nemá povědomí o tom, že by chovatelé nechali provést pitvu.

Závěr revizní komise

Revizní komise po pečlivém prostudování případu a analýze klinického obrazu, který u feny shodně popisovali jak chovatelka, tak poté podrobněji veterinární lékař, došla k závěru, že fena uhynula v důsledku postpartální anaerobní sepse (plynaté sněti, typicky klostridiální). Charakteristické příznaky plynaté sněti popisoval veterinární lékař při posledním vyšetřování feny – plošný otok končetiny s podkožní pseudokrepitací bublin plynu a rozsáhlé petechie a ekchymózy na ventrální straně břicha, které odpovídají endotoxemii a DIC. Souvislost úhynu se zadrženou placentou (jejíž přítomnost v děloze nebyla navíc prokázána), která by mohla vyvolat post- -partální metritidu, se jevila jako velmi nepravděpodobná, protože nebyl pozorován ani zjištěn žádný patologický vaginální výtok (nález odpovídal normálním lochiím). Perakutní rozvoj plynaté sněti post partum je vzácnou poporodní komplikací, kterou nelze dávat do přímé souvislosti s výkonem veterinárního lékaře, ale která se rozvíjí v důsledku těžkého porodu spojeného s dystokií, jak tomu také bylo u tohoto případu. Podobné případy jsou dobře dokumentovány u žen s těžkými porody, u nichž je také popisována vysoká mortalita.

Ve svém šetření došla revizní komise k závěru, že pochybení ošetřujícího veterinárního lékaře nebylo prokázáno. V odpovědi stěžovatelce se rovněž pokusila vysvětlit, k jakým komplikacím došlo a celou situaci jí ozřejmit. Tímto byl celý případ uzavřen.