Konference Evropské komise k antimikrobiální rezistenci

Jan Bernardy

Opatření na omezení šíření antimikrobiální rezistence

Konferenci svolala Evropská komise a dne 11. 12. 2013 se v budově Evropské komise Centre Albert Borschette sešlo přibližně dvě stě zvaných zástupců jednotlivých států EU. V programu si komise vytkla stanovit současný stav opatření, akční plán a výhledy na další období až do roku 2020.

Konferenci uvedl z videozáznamu Tonio Borg, nejvyšší komisař Generálního ředitelství pro zdraví a ochranu spotřebitele (DG SANCO), na živo uvedl konferenci ředitel úřadu pro veřejné zdraví John Ryan a za veterinární sektor Bernard Van Goethem.

Následující čísla, která dokreslují rostoucí zájem veřejnosti, prezentovala Line Matthiessenová, vedoucí oddělení pro výzkum a inovace (DG RTD) Evropské komise. S tím jsou spojené politické ambice a investice komise do výzkumu antimikrobiální rezistence (AMR). V roce 2011 byl objem peněz věnovaný na výzkum a inovace v oblasti bakteriálních rezistencí k antimikrobním látkám 14,5 milionu eur, za rok 2012 to již bylo 195 milionů eur určených na program New Drugs for Bad Bugs (Nová léčiva proti škodlivým mikrobům), který měl za cíl urychlit vývoj nových antibiotik, a také do programu Combacte, který řešil spolupráci klinických pracovišť a upřesnění designu klinických studií organizací jako AstraZeneca, astellas, Basilea, cubist, gsk, Janssen, Merck, Pfi zer a Sanofi Avensis.

… pohled do zasedacího sálu Centre Albert Borschette

V roce 2013 to bylo 90 milionů eur na kapitolu zdravé potraviny, biotechnologie a nanotechnologie věnovaných pro střední a malé podniky. Dotace tak čerpalo 44 subjektů, a to na použití antimikrobik čtyři projekty, biopreparáty a vakcíny sedm projektů, nanotechnologie tři projekty atd., dotace šly do 19 členských států včetně Česka pod patronátem předsedajícího Švédska.

První mezinárodní výzva na nový program Horizon 2020 je dotována ještě více, na období 2014–2020 zahajuje přihlášky na výzkumný program na mapování „krajiny antimikrobiální rezistence“ (na webu http://www.jpiamr.eu/ a http://www.imi.europe.eu/) a je znásobeným pokračováním sedmého rámcového programu z minulých let.

Optimalizace používaných antibiotik je další z metod, jak „prokrmit“ vědu penězovodem z unijních prostředků k podpoře vývoje antimikrobik a alternativ k nim (Boost the science to feed piplene for antimicrobials or alternatives), dále jak dodat prostředky pro zlepšení registračních mechanismů léčiv, metod rychlé diagnostiky mikrobiálních infekcí a zjišťování rezistentních kmenů, zatraktivnit investice do vývoje diagnostických prostředků a vůbec získat povšechný obrázek o vývoji antimikrobiální rezistence v EU.

Současný stav ve světě a v Evropě zvláště ze svého pohledu staršího poradce (senior adviser) Světové zdravotnické organizace – WHO, uvedl Dr Danilo Lo Fo Wong, který popsal možné strategie na zabránění šíření AMR. Centralizovaný sekretariát WHO HQ (prosinec 2011) přijal akční plán na období 2011–2016, ke kterému vydává výroční zprávy o plnění. Cílem je posílit spolupráci mezi sektory, bdělost nad AMR, propagovat rozumné použití antimikrobik při kontrole infekčních onemocnění. Ve veterinární a potravinové oblasti to je předcházení tvorby rezistence patogenů mj. prostřednictvím intervencí na klíčových ministerstvech, institucích, agenturách a laboratořích, uvedl Lo Fo Wong.

Jedním z dalších cílů WHO je ustavení národních AMR ohniskových plánů a globální sledování preventivních opatření. K tomu slouží síť pracovišť v rámci programu CEASAR (Central Asian and Eastern Europe Surveillance and Antimicrobial Resistence), na kterém se podílí Turecko, některé země bývalého Sovětského svazu a bývalé Jugoslávie, Maďarsko a také Česká republika. Workshopy se konaly především na Balkáně a ve Střední Asii (Kazachstán, Tádžikistán).

Dosavadní výsledky shrnuje brožura AMR z úhlu bezpečnosti potravin (AMR From Food Safety Pespective), zahrnutí problematiky do jednoho z tzv. dnů připravenosti (Awarenerss Day), pořádaných v průběhu celého roku na různých místech světa a rovněž webové stránky, video, tiskové zprávy a dokonce chat na Twitteru.

Zástupce Organizace OSN pro výživu a zemědělství (FAO) Patrick Otto dokumentoval globální trendy, jako je rostoucí spotřeba a produkce masa a potravin v rozvojových zemích, hlavně vajec a též masa. Rovněž konstatoval změnu v urbanizaci zemí třetího světa, kdy populace ve městech byla v roce 1990 na úrovní 20 % obyvatelstva, v roce 2010 to bylo již 50 % a v roce 2050 se očekává, že 70 % obyvatel rozvojových zemí bude bydlet v městských aglomeracích a slumech.

Prioritou pro FAO je sledování enterálních patogenů, jako jsou Salmonella spp., Campylobacter spp., E. Coli, Vibrio spp., Aeromonas spp., Enterococcus spp., zejména detekce a kvantifi kace v potravních řetězcích. Sledují AMR u běžně dostupných tříd antimikrobik a snaží se o sjednocení a stanovení mezinárodních standardů pro stanovení AMR.

Světová organizace pro zdraví zvířat (OIE), reprezentovaná Elisabeth Erlacher-Vindelovou, považuje veterinární lékaře a „paraprofesionály“ pod jejich vedením za klíčové hráče v použití antibiotik. Antimikrobiální látky považuje za nezbytnost pro zdraví a welfare zvířat a ochranu veřejného zdraví.

Podobně jako jiné světové organizace vyzývají ke sledování množství a vzorce používání antibiotik, k odpovědnému a opatrnému používání antimikrobiálních látek a harmonizaci národních bdělostních programů, sledujících tvorbu rezistence a národních legislativních norem. Samostatné zákony o veterinárních léčivých produktech mají v Evropě 2 % států, v Americe 7 % a v Africe 14 % států včleněných do národních předpisů. Růstové stimulátory jsou zakázány používat v 51 % států světa, vůbec není tato problematika upravena ve 30 % zemí, částečně v 19 %.

Sběr dat o použití léčiv u zvířat provádí v Africe 5 % zemí, v Americe 4 %, v Asii 33 %, v Evropě 56 %. Ve více než stovce států světa není žádná kontrola oběhu antimikrobiálních látek.

OIE se spolupodílí na zvyšování, zkušeností či přímé použitelnosti začínajících veterinárních lékařů (Day One Competencies), a podporuje také celoživotní vzdělávání a posílení úlohy národních registračních autorit (komor) a veterinární dozor nad použitím antimikrobiálních látek.

Obecně by se doporučení OIE k veterinárním lékařům a souvisící legislativě dalo shrnout jako více spolupráce, více solidarity, více zákazů, více výzkumu, více diagnostiky.

V panelové diskusi, vedené Ladislavem Mikem, zástupcem ředitele pro potravinový řetězec DG SANCO, se vyjadřovali zástupci některých agentur a ministerstev jako např. za ČR Lucie Pokludová za Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv, za ministerstvo zemědělství Francie Charles Martins-Ferreira. Ten uvedl, že Francie bojuje s nadužíváním antibiotik, EU pravidla nejsou povinná pro členské státy, Francie by potřebovala striktnější pravidla, např. pro preventivní použití ATB. Ministerstvo zemědělství Nizozemska v osobě Philipa van Dalena vzneslo otázku, jaké jsou limitující faktory boje s AMR, jaké nástroje máme použít a zda má cenu něco podnikat, pokud okolní svět nepodnikne stejné kroky? Consuelo Rubijo Monteanová z veterinárního oddělení španělské lékové agentury konstatovala, že na trhu není dostatek alternativních prostředků k antibiotikům a k jejich používání se nepřistupuje opatrně a chybí holistický přístup. K zástupci nizozemského ministerstva směřovala pravděpodobně její poznámka, že restrikce fluorochinolonů v USA u drůbeže, která není nikde jinde, je dobrý příklad.

Annette Cleveland-Nielsenová za dánské ministerstvo zemědělství důrazně obhajovala zákaz odměňování veterinářů za prodej antibiotik – peníze točí světem a AMR může svět zničit. Peníze by měly být propláceny za zdravotní poradenství, mělo by se zdražit použití AMB, měly by být rozšířeny tzv. žluté karty, tj. omezení oprávnění použití antimikrobiálních látek a zákazy či omezení by měly být z farmářů rozšířeny i na veterináře 1 : 1.

Na otázku z pléna na internetové lékárny odpověděl za DG Sanco Jan Rys, ředitel odd. zdravotních systémů a výrobků, že nemůžeme zastavit internet, ale musíme vybalancovat jeho výhody a nevýhody – Evropská komise je těsně před uzavřením legislativního návrhu na úpravu internetových prodejů léčiv.

Na kontroverzní vystoupení dánské zástupkyně reagoval za Federaci veterinářů Evropy (FVE) Jan Vaarten s tím, že byl naučen používat antibiotika u zvířat na léčbu a ne na předpis; podobně reagoval zástupce FVE a Německa Hans Joachim Götz, že použití léčiv následuje po vyšetření a po něm musí následovat vyhodnocení zdravotního stavu, což dánský model neumožňuje, nebo přinejmenším ztěžuje.

Další panelová diskuse, nazvaná Výzva pro zúčastněné, přinesla pohledy dalších stran, např. John Chave (evropští lékárníci) sdělil, že AMR není celoevropský problém, někde je to problém více jinde méně (zde uvedl ČR a další dva státy). Dále uvedl, že 45 % pacientů s kašlem očekává předepsání antibiotik – je to problém lékaře, naplnit očekávání. Potřebujeme přímý kanál informací o opatrném použití ATB ke konečnému zákazníkovi. Declan O’Brien za mezinárodní organizaci, sdružující výrobce veterinárních léčiv IFAH, řekl, že je třeba vyjasnit dvě věci – jak moc a která ATB používáme, a nezáleží přitom na tom, zda na předpis, nebo přímo.

Mads Koch Hansen (ze stálé komise evropských doktorů) se podivil nad tím, že v humánní medicíně nikdy neléčí zdravé pacienty, a nerozumí, proč se podávají léky zdravým zvířatům, i když je to jen zlomek stáda. Vyzdvihl leták FVE o spolupráci humánních a veterinárních lékařů Health professionals care for animals and people. Jan Vaarten (FVE) upozornil na dva faktory veterinární profese, které ji dělají výlučnou: profesionalita a seberegulace statutárními orgány. Za chovatele promluvil Jan Dahl (Copa-Cogeca) s tím, že nemocná zvířata nepřinášejí očekávaný zisk a mrtvá zvířata mají zápornou hodnotu, neboli bez léčení zvířat to nejde. Chovatelé by vítali dobré, levné, rychlé diagnostické laboratoře a veterináře jako poradce pro management zdraví na farmách – veterináři a farmáři zde musí dát hlavy dohromady. Rovněž volal po vědecky doložených rozhodnutích. Vítá nový program Evropské komise a podporu tvorby nových veterinárních antibiotik, ačkoli priorita jsou antibiotika a AMR u lidí. Na závěr optimisticky dokumentoval na údajích Evropské lékové agentury a jejího programu na dozor nad spotřebou veterinárních antibiotik ESVAC za období 2011–2013 pokles spotřeby v 19 z 20 zemí.

http://ec.europa.eu/health/antimicrobial_resistance/events/ev_11122013_en.htm