Léčil eticky, ale zmýlil se v diagnóze

Léčil eticky, ale zmýlil se v diagnóze

Stížnost na léčebný postup, motivovaný penězi

Majitel psa: Tři týdny nežral, než mu vzali krev

V loňském květnu jsme se odevzdali s naším nemocným pejskem – King Charles Španěl do rukou zvěrolékaře X. Tři týdny nežral a málo pil, doktor jej léčil jen prášky a injekcemi. Když se stav psa po 3 týdnech zhoršil natolik, že již ani nechodil, pak mu odebral krev. Z krevního obrazu zjistil, že mu přestávají pracovat ledviny. Příslušné krevní hodnoty byly zvýšeny až o 100 %. Souhlasili jsme s doporučením podávat psovi na klinice infuzi po tři dny. Po celou dobu hospitalizace psa jsme byli telefonicky ujišťováni, že stav psa se lepší. Čtvrtý den jsme si pro něj přijeli. Předali nám ho téměř bez života, byl znečistěný od výkalů a zvratků. Obdrželi jsme účet (jen 1850 Kč za tři dny hospitalizace – pozn. red.) za poskytnuté služby a za nám předané léky, které jsme měli psovi vnutit. Nebylo jich třeba. Po ujetí asi 1 km od kliniky pes pošel.

Vrátili jsme se zpět. Moje šokovaná žena odmítla s mrtvým psem vystoupit z auta, požádal jsem tedy doktora, aby šel se mnou k autu. Jeho neochotu bych vcelku pochopil, ale v ten okamžik jsem měl dojem, že stojí přede mnou úplně jiný člověk, než kterého jsem znal. Z jeho tváře se vytratil úsměv a ochota. Konstatoval smrt psa a bez slůvka účasti odcházel. Jen mně mlčky vzal léky, které našemu psu již nebyly nic platné. Ani nenabídl vrácení peněz. Nemohu posoudit, jak je pan doktor úspěšný v diagnostice, ale jeho chápání etiky se mi nelíbí.

Případ jsem konzultoval s “lidským” lékařem a s lékařem veterinárním. Podle jejich názoru musel zvěrolékař po zjištění laboratorních výsledků vědět, že psovi není pomoci. Měl nám říci pravdu, a ne psa po několik dnů trápit. Možná zvítězila nad lékařskou etikou snaha vyzískat ještě nějaký finanční obnos. Žádám laskavé přešetření.

Obviněný veterinář:

Nabídl jsem euthanasii

Tři týdny před popisovanou hospitalizací mne navštívila paní Š. Stěžovala si, že pes špatně polyká a s menší chutí přijímá potravu. Pes měl zvýšenou teplotu (39,2), zvětšené mízní uzliny na krku a výrazně zahleněný krk. Byl mu nasazen Synulox inj. a druhý den při kontrole majitelka konstatovala zlepšení stavu psa a pokračovali jsme v ATB v tabletové formě, s kontrolou za týden. S majitelkou jsme se dohodli, že mne bude kontaktovat, pokud by se stav psa zhoršoval. Další návštěva byla cca za 14 dní s tím, že pes nežere a občas zvrací. Když jsem se ptal, proč jde až po tak dlouhé době, dostal jsem informaci, že neměla auto a musela čekat až ji někdo odveze na ošetření.

Pes byl mírně apatický, ale orientovaný, choval se standardně. Odebrali jsme krev na biochemické vyšetření a majitelka pozvána na druhý den na konzultaci. Objevily se zvýšené hodnoty močoviny, kreatininu, celkové bílkoviny, globulinů. Stav byl diagnostikován jako renální selhání.

Vysvětlili jsme majitelům vážnost zdravotního stavu. Navrhl jsem dvě řešení: Euthanasii nebo hospitalizaci a infuzní terapii, která ale slibovala jen částečnou regeneraci ledvin. Majitelka byla zásadně proti euthanasii, zato její manžel byl okamžitě pro, aniž by vyslechl jiné možnosti. Proběhla mezi nimi dramatická výměna názoru, žena nakonec prosadila léčbu. Předběžnou cenu jsme jí sdělili předem.

Nasadil jsem tedy infuze, ale kontrolní odběr zlepšení stavu nenaznačoval. Přesto jsme na přání majitelky pokračovali. Pes dostával calopet pastu, sám pil, nezvracel. Když se biochemické parametry upravily, doporučil jsem přemístění pacienta domů. Majitelka neměla žádných připomínek ani k vystavené účtované částce. Psa jsme předali v čistotě, nikoliv potřísněného od zvratků (v době hospitalizace nezvracel), ani stolice.

Bohužel při převozu domů došlo k exitu. K zběžnému ohledání jsem přišel k autu a konstatoval úhyn zvířete. Majitel mi sám vrátil léky, které dostal pro psa. Pravdou je, že jsem nenabídl majiteli vrácení peněz (šlo o částku 99,- Kč), bohužel jsem v té chvíli na toto nepomyslel.

Dodám jen, že v době, kdy byl u nás nemocný pes hospitalizován, vykonávaly zde praxi dvě studentky 3. ročníku ze střední školy v Českých Budějovicích – obor veterinární technik. Pod dozorem chodily psa venčit, podávaly mu calopet pastu atd. Zápis o průběhu je uveden v jejich deníku z praxe.

Odborná expertíza

ke stížnosti pana Š

U obviněného veterináře se nejednalo o porušení etiky a snahu vyzískat vyšší peníz. Pes paní Š. totiž neuhynul na selhání ledvin, to navzdory mínění zvěrolékaře X. i obou přátel paní Š.

Z laboratorních výsledků rozhodně neplyne, že ”psovi nebylo pomoci” a snaha o terapii nebyla jen zbytečným trápením psa. Jinou záležitostí ovšem je stanovisko ke správnosti postupu MVDr. o které mne žádá RK KVL.

Malé krevní testy

Veškeré následující úvahy vycházejí z předpokladu, že předložené výsledky laboratorního vyšetření jsou správné. Zdůrazňuji to z toho důvodu, že některé hodnoty nevzbuzují důvěru (např. hodnoty kreatininu v krvi, které jsou pro tento případ klíčové, jsou zde totiž uváděny v mmol, ale vzhledem k vedle uvedenému normálnímu rozmezí je zřejmé, že se ve skutečnosti jedná o µmol/l, tedy o jednotky lišící se o mnoho řádů od těch, které jsou zde deklarovány). Pokud jde o mylnou základní premisu, že příčinou smrti psa bylo selhání ledvin, pak je třeba konstatovat, že se zde jedná o bohužel v praxi velmi rozšířenou chybu – absolutizaci výsledků laboratorního vyšetření bez dostatečného přihlédnutí k anamnestickým údajům, klinickým nálezům, průběhu onemocnění a navíc o povrchní posouzení laboratorního nálezu s jeho následně mylnou interpretací. Z přiložených hodnot, zejména z jejich další dynamiky, je zřejmé, že stav lze označit pouze za azotémii, nikoli za renální selhání, což zdaleka není totéž. Dále z nich vyplývá, že jde zcela nebo převážně o azotémii prerenální (tedy nikoli o prímární postižení ledvin), která je nejčastěji vyvolána poklesem efektivního objemu cirkulující krve. Svědčí pro to zejména velmi vysoká počáteční hodnota hladiny celkové bílkoviny (92,1 g/l), která je dokladem přítomnosti výrazné hemokoncentrace, a její velmi rychlá úprava po infuzní terapii. Dále to dokládá relativně vysoká hladina močoviny ve vztahu k poměrně malé elevaci hladiny kreatininu a opět rychlý pokles hodnot po rehydrataci psa. To, že došlo ke zhoršení stavu a exitu psa právě ve chvíli, kdy hodnoty byly téměř normalizovány, vylučuje verzi, že pes uhynul na selhání ledvin.

Jinou otázkou ovšem zůstává, co bylo příčinou prerenální azotémie a zda pes vůbec trpěl renálním selháním – které ovšem, jak již bylo uvedeno, nemohlo být příčinou smrti. Obávám se, že na tyto otázky nebude možné odpovědět vzhledem k naprosto nedostatečné dokumentaci případu a chybění celé řady rozhodujících údajů. Bohužel nejen nebyla provedena pitva, ale chybí jakékoli zmínky např. o stavu kardiovaskulárního aparátu, v záznamech nejsou vyplněny kolonky pro tepovou frekvenci, chybí řada základních anamnestických údajů a není dokonce nikde uveden ani věk psa. Anamnestické údaje o nechutenství, zvracení, zápachu z dutiny ústní a ”puchýřcích” na mordě sice jsou konzistentní s chronickým renálním selháním, ovšem mohou mít i řadu jiných příčin. Především je zde však uváděno snížené pití, což je v příkrém rozporu s polydipsií, typickou pro chronické renální selhání. Nejpádnějším argumentem pro onemocnění ledvin je zde přítomnost výrazné proteinurie, ovšem pří naměřeném pH 7 je třeba i tuto hodnotu brát s určitou rezervou.

Z dlouhého průběhu sice zdánlivě plyne, že by mělo jít o chronický proces, ovšem nikde nejsou zmíněny základní parametry, které by to objektivizovaly, např. frekvence a množství moči, hubnutí psa, hematologický nález atd.

Obešel se bez hustoty moči

Veterinář se hájí tím, že majiteli po získání výsledků vyšetření krve nabízel jako první možnost euthanasii psa. Navrhovat utracení psa pouze na základě uvedených hodnot kreatininu a močoviny, bez toho, že by byla odlišena prerenální azotémie od selhání ledvin a bez rozlišení mezi chronickým a akutním renálním selháním, není správné.

Určitým problémem může být vybavení ordinace refraktometrem, který umožňuje nejefektivnější stanovení poměrné hustoty moče, což je v případech jako tento, klíčový údaj. Obávám se, že ordinací, které se bez něj ”obejdou”, není málo. Dle vyjádření vet. lékaře byl pes v době 1. odběru krve pouze mírně apatický a jeho stav se nelišil od stavu při předchozích návštěvách. Navrhovat v této situaci rovnou euthanasii jen na základě uvedených zvýšených hodnot močoviny a kreatininu, bez přihlédnutí k ostatním aspektům, pak ještě nabídku opakovat při zlepšování nálezu v krvi a zdůrazňovat tyto okolnosti při obhajobě správnosti postupu, nesvědčí o porozumění případu. Na druhé straně to však ukazuje, že kolega nebyl motivován zištnými důvody.

Navzdory nedostatečné diagnostice nelze mít námitky vůči zvolené infuzní terapii, alespoň na základě poskytnutých údajů (nikde bohužel nejsou uvedeny dávky použitých infuzních roztoků).

V krvi byla zjištěna hemokoncentrace, jež má bezprostřední souvislost s prerenální azotémíí, a použitá rehydratační léčba tento stav korigovala. Při posledním odběru byla zjištěna hypokalérnie, která však zřejmě nebyla nijak upravována.

Na okraj poznamenávám, že použití preparátu Cobactan je v dané situaci z hlediska racionální atb terapie neadekvátní. Tím nechci říci, že by daný preparát psovi uškodil, jde zde samozřejmě o minimalizaci rizika vzniku bakteriální rezistence, v duchu zásad racionální atb léčby. Bohužel podobné přístupy jsou v praxi malých zvířat v ČR stále zcela běžné.

Úvahy o tom, jak by se případ vyvíjel, kdyby byla správně stanovena diagnóza, by v tomto stadiu byly čistě spekulativní.

Nevinen ve smyslu hamižnosti

Závěr: Obviněný MVDr. rozhodně není vinen tím, z čeho jej podezřívá majitel. Na diagnostickém přístupu k pacientovi lze sice shledat řadu nedostatků, vůči zvolené terapii však nelze mít námitky (s výjimkou antibiotické léčby). Pokud by měla být dodatečně alespoň přibližně stanovena příčina smrti a správná diagnóza (je-li to ještě možné), bylo by nutno doplnit řadu podstatných údajů. Pokud musím vycházet jen z poskytnutých dat, domnívám se, že by lékař neměl být v souvislosti s tímto případem sankcionován.

Závěr revizní komise

Po zvážení důkazů RK KVL dospěla k názoru, že stížnost na odborné pochybení MVDr. je neprůkazná. Vzhledem k provedeným vyšetřením je zcela iracionální domněnka motivu ”zištných důvodů”, navíc je z předložených laboratorních výsledků zřejmé, že infuzní terapie vedla k normalizaci vyšetřovaných hodnot. Klíčový moment v posouzení případu bohužel spočívá v neexistenci P.A. vyšetření a tím i v nejasném závěru určení příčiny smrti. Etická rovina případu je rozdělena do dvou protichůdných tvrzení ze strany majitele i lékaře a tímto je též neprůkazná.

Manželé Š.: Poslední slovo měl “náš starý dobrý známý”, kamarád veterinář

Pes po listopadové operaci (odstranění váčku tělní tekutiny pod řitním otvorem – následek předešlé operace kýly) měl neustálé problémy s tvořícími se puchýřky na mordě a na předních tlapkách. Přestával žrát a pít. Pan doktor nasadil antibiotika a na naše dotazy odpověděl, že jde o infekci. Tato situace se od ledna opakovala každý měsíc. Z tlamy mu zapáchalo (po acetonu). V květnu se jeho stav velmi zhoršil – u lékaře jsme byli dvakrát týdně. Účtenky nám nebyly vždy vystaveny. Krev byla odebrána až na naši žádost den před hospitalizací. Informace o stavu psa byly velmi kusé a skoupé. Patologicko anatomický nález neexistuje.

PS. Náš známý veterinář nám ale řekl, že všechny příznaky naznačovaly špatnou funkci ledvin. Pozastavil se i nad výší poplatků, které nám byly účtovány.

Připravil MVDr. Petr Matušina