Naprosto zbytečná reoperace?

Obracíme se na vás s prosbou o zhodnocení a rozhodnutí následujícího případu. Dne 30. 11. jsme museli, já a moje sestra majitelka psa, ve večerních hodinách vyhledat veterinární pohotovost na doporučené klinice. Náš pes byl neklidný, pokoušel se zvracet a měl lehce zvětšené břicho. Po úvodním vyšetření a RTG byl ošetřující lékařkou MVDr. Samotnou navržen výplach žaludku. Psa uspala, avšak zákrok se nepodařilo provést pro neprůchodnost cest. Proto navrhla operaci s tím, že se jedná o torzi žaludku. Operace byla provedena pouze za účasti této lékařky a sestry. Druhý den jsme si psa vyzvedli s tím, že operace proběhla bez komplikací a nyní je v pořádku. Ptali jsme se, zda se situace nemůže znovu opakovat. Byli jsme informováni, že to není pravděpodobné, pokud budeme nadále dodržovat krmení 3x denně v menších dávkách. Na náš dotaz, zda bylo provedeno přichycení žaludku, jsme dostali odpověď, že nebylo. Vzhledem k tomu, že zmíněná veterinární klinika je od našeho bydliště relativně daleko, bylo dohodnuto, že následující den bude provedena pooperační kontrola na klinice, která je pro nás dostupnější. Psa jsme odvezli domů, dostával pouze vodu po malých dávkách a byl v klidu a teple. Většinu času spal nebo chodil po bytě.

V rámci revize byl zjištěn stav rány po předchozí operaci a dále byla zjištěna opětovná torze žaludku 280 – 300°, viz lékařská zpráva MVDr. Vševiděla. Při této operaci již byla provedena gastropexe. Vzniklá situace byla diskutována telefonicky s MVDr. Vrchním, majitelem kliniky, kde byl pes poprvé operován. Ten po diskusi vyloučil jakoukoliv chybu v práci operatérky, která by mohla souviset s následným stavem psa, tj. neprovedení gastropexe při první operaci a nedostatečné (chybné) zašití operační rány. Na otázku, proč nebyla provedena gastropexe“ již při první operaci, odpověděl, že se v těchto případech zpravidla neprovádí. MVDr Vrchní dále během telefonického rozhovoru zpochybnil nutnost revize rány i nutnost druhé operace v rozsahu, jak ji provedl doktor Vševiděl. Vzhledem k tomu, že jsme z tohoto přístupu rozladěni, dostáváme rozdílné informace a současně cítíme, že dvě téměř totožné operace během 48 hodin nejsou zcela v pořádku, žádáme vás zdvořile o zhodnocení tohoto případu. Prosíme zejména o odborné stanovisko v těchto bodech: 1) neprovedená gastropexe při 1. zákroku k zabránění opakování torze žaludku, 2) nedostatečná účast operujících – jen jedna lékařka + sestra, 3) chybné provedení šití operační rány.

Současně chceme požádat o zhodnocení, zda se dalo předejít další torzi žaludku gastropexí již první operaci a zda se doporučuje ji v těchto případech provádět.V případě další potřeby jsem ochotně k dispozici. Přikládám všechny dostupné dokumenty, které jsem měl možnost získat.

Lékařská zpráva:

Dne 2. 12. byl u nás pacient vyšetřen v rámci pooperační kontroly. Před třemi dny byl operován na jiném pracovišti na GDV. Klinický stav dobrý, pouze snížená hydratace. Do dne vyšetření byla dodržována hladovka a omezený přísun tekutin. Palpačně v kaudální části rány iatrogenní hernia abdominalis, susp. obsah tuku a střevní kličky a tekutina, potvrzeno sonograficky. S ohledem na nebezpečí inkarcerace navrhnuta okamžitá revize rány. Předem rehydratace pacienta (Ringer/G5). Premedikace: Temgesic, Apaurin i. v., Augmentin 500 mg i. v. indukce Sedazin, Atropin i. m., ketamin i. m., dále inhalační anestezie vedená isofluranema 02/N20. Nález intra operacionem: sutura svalstva stěny byla v předchozí operaci řádně provedena v kraniální části rány, kaudální část byla uzavřena pouze suturou tuku, subkutis a kůže. Střevní kličky a tuk se nacházely pod touto vrstvou. Veškerý šicí materiál (silon, polyfil a catgut) odstraněn, repozice herniovaných orgánů, část tuku nekrotická, fibrinové nálepy. Parciální resekce omenta a ligg. falciforme, větší defekty omenta uzavřeny (resorba 3 – 0). Rozšíření incize a revize DB: přetrvávající torze žaludku bez dilatace cca 280 – 300°. Repozice žaludku, incizní gastropexie (caprolon 2 – 0). Důkladná laváž DB fyz. roztokem, sutura stěny PDS loop – 1 USP, subcut. caprolon 2 – 0, kůže ethilon 2 – 0. PostoperačněG 5% inf, Temgesic po šesti hodinách, dále Synulox, Ranital, Plegomazin, Metacam. Deset hodin po operaci voda ad lib. a v malých porcích po dvou hodinách, antiemetika, antibiotika, prokinetika. Hospitalizace 24 hodin. Dop. intestinální dieta.

Jak to bylo na začátku?

Dne 30. 11. ve 20.40 hod. byl předveden pes, basset, stáří 1,5 roku, pro akutní potíže GIT. Podle anamnézy se pes pokoušel neúspěšně zvracet, byl neklidný a měl náhle zvětšené břicho. Službu konající lékařka provedla klinické a RTG vyšetření a stanovila diagnózu syndrom dilatace a volvulus žaludku. Po stanovení diagnózy se pokusila o sondáž jícnovou sondou, avšak neúspěšně. Proto bez dalšího odkladu přistoupila k chirurgickému řešení. Majitele o charakteru případu, závažnosti stavu a o nutnosti neodkladného chirurgického řešení podrobně informovala. Ti s navrhovaným postupem bez výhrad souhlasili. V průběhu operace kolegyně provedla evakuaci obsahu žaludku a jeho repozici. Stěna přetočeného žaludku byla tmavě červená, místy až fialově zbarvená, ischemická. Proto se rozhodla neprovádět gastropexi a operační ránu uzavřela obvyklým způsobem. Stěnu břišní uzavřela nevstřebatelným materiálem. Protože po ukončení operace zjistila podkožní zduření asi dva centimetry laterálně od kaudální komisury, ránu otevřela a podrobně zrevidovala. Avšak kýlní branku ani defekt v sutuře břišní stěny nepotvrdila. Proto ránu opět uzavřela a zvíře nechala probudit. Pes byl poté hospitalizován 24 hodiny. Po dobu hospitalizace se jeho stav rychle zkonsolidoval do normálu, a proto mohl být propuštěn do domácího ošetřování jíž následující den večer. Při prohlídce, před předáním pacienta majitelům, nebyly zjištěny žádné abnormality včetně pooperační kýly. Stav pacienta odpovídal pooperačnímu stadiu. Majitelé byli poučeni o zásadách pooperační péče a dietních opatřeních.

Dne 2. 12. v podvečer telefonoval Ing. Dostupný, že se k pooperační kontrole dostavili na jiné pracoviště a sdělil mi, že tamní kolega zjistil u psa pooperační kýlu a údajně se ihned, bez dalšího vyšetřování, vyjádřil, že kýla je způsobena špatným sešitím břišní stěny a že tento stav byl bezpochyby způsoben špatným provedením operace, tedy vinou operatéra. Údajně vyloučil, že by k vytvoření kýly mohlo dojít jiným způsobem, např. ze strany psa nebo majitele. Okamžitě prý navrhl revizi rány ještě týž večer. Během telefonátu jsem panu Dostupnému navrhl, aby psa přivezl na naši kliniku s tím, že stav zkontroluji a pokud by se skutečně mělo jednat o pooperační kýlu, ránu chirurgicky zreviduji. Majitel proti tomuto návrhu neprotestoval, pouze mi sdělil, že pes byl právě intravenózně zakanylován. Proto si vzal čas na rozmyšlenou. Přitom mě ujistil, že pokud nepřijde, nejedná se o ztrátu důvěry, ale o nedostatek času. Při dalším hovoru, ještě týž večer, jsem panu Dostupnému sdělil informaci o bezprostředně pooperační revizi rány, která kýlu vyloučila. Považoval jsem a nadále považuji za nepravděpodobné, že se kýla druhý den u psa objevila, tím spíše, že měla být zaviněna špatným sešitím břišní stěny. Po několika dnech Ing. Dostupný zatelefonoval znovu a oznámil mi, že MVDr. Vševiděl, při revizi operační rány pro údajnou pooperační kýlu, zjistil, že žaludek měl být opět přetočen o 270 – 300 stupňů. Na můj dotaz, zda měl pes před návštěvou kolegy nějaké patologické příznaky jako např. neúspěšné pokusy o vomitus, hypersalivaci nebo zvětšené břicho, majitel jednoznačně odpověděl, že nikoliv, naopak, pes byl, podle jeho vyjádření, bez jakýchkoliv problémů a veterinárního lékaře vyhledali pouze z důvodu dohodnuté pooperační kontroly. Tento hovor byl veden před několika dalšími kolegyněmi, neboť telefon byl přepnut na hlasitý odposlech. Na to jsem Ing. Dostupného upozornil krátce po zahájení našeho rozhovoru. Na dotaz, proč při první operaci nebyla provedena gastropexe, jsem neodpověděl tak, jak majitel ve svém dopisu uvádí, ale sdělil jsem mu, že gastropexe sice snižuje možnost recidivy, ale není bezpodmínečně nutnou součástí této operace. K dotazům, které stěžovatel vyjádřil v závěru svého dopisu sděluji toto:

Její okamžité neprovedení není, v závislosti na individuální situaci, pochybením. Proto zákrok u předmětného psa, včetně okamžité revize operační rány, považuji provedený za lege artis.

2) Zákrok byl prováděn v době pohotovostní služby, kdy je tým složen ze dvou lidí. Pokud by službu konající lékařka měla pochybnosti o svých možnostech nebo schopnostech, telefonicky by přivolala pomoc, která by jí byla poskytnuta. Stalo by se tak i na výslovnou žádost majitele, avšak v tom případě by se, samozřejmě, cena celé operace navýšila.

3) Chybné provedení šití operační rány zcela odmítám. Stěna břišní byla uzavřena nevstřebatelným materiálem, jednotlivými stehy. Operatérka sama ránu v závěru operace opětovně otevřela a zrevidovala. O tomto postupu mě informovala asistentka již při prvním telefonátu Ing. Dostupného, v době, kdy kolegyně trávila volno mimo kliniku a o zpochybňování své operace neměla nejmenší tušení. Proto o její revizi rány a o jí provedené sutuře nemám ani já nejmenších pochyb.

4) S úvahou Ing. Dostupného o tom, že „dvě téměř totožné operace během 48 hodin nejsou zcela v pořádku“, plně souhlasím. Nejsou v pořádku. První operace byla totiž vitální indikací a psovi skutečně zachránila život. Druhá, podle údajů samotného Ing. Dostupného o absenci klinických příznaků, byla v daném okamžiku patrně naprosto zbytečná.

Jsem na to expert

Dne 1. 3. jsem byl požádán o odbornou expertízu případu. Výše uvedený pacient byl vzhledem k popsané anamnéze a zaznamenanému protokolu správně diagnostikován jako trpící akutním syndromem dilatace a volvulu žaludku. Rovněž správně byl Dr. Samotnou bez prodlení indikován a proveden chirurgický zákrok. Z protokolu je patrné, že v průběhu prvních 48 až 72 hodin po operaci došlo k určitým komplikacím, které vedly k návštěvě druhého pracoviště (Dr. Vševiděl) a následné reoperaci. Podle dostupných informací pacient opakovanou chirurgickou intervenci přežil a majitel vznesl tři legitimní připomínky, na něž odpovídám:

Ad 1) Jako expert bych rád zdůraznil, že na současné úrovni poznání je incizní gastropexe všeobecně přijímána a uznávána jako nedílná součást lege artis metodiky operace syndromu dilatace a volvulu žaludku, neboť snižuje riziko recidivy o 60 – 90 %. Nelze samozřejmě vyloučit možný status ischemie žaludeční stěny jako kontraindikaci provedení gastropexe; Dosud jsem se nesetkal s ischemií či nekrózou antrum pyloricum (v jehož stěně se gastropexe provádí), ale zpravidla v oblasti žaludečního fundu, občas penetrující kardii. Nemohu objektivně hodnotit okolnosti prvního operačního výkonu, ale taktéž jsem se ještě nesetkal s případem, kdy by gastropexe byla kontraindikovaná. Proto s ohledem na současné literární poznatky a na vlastní zkušenosti považuji incizní gastropexi za nedílnou součást operativního řešení syndromu dilatace a volvulu žaludku.

Ad 2) Podle moderní chirurgické školy by pro běžnou břišní operaci měli být k dispozici minimálně tři profesionálové, tedy chirurg, asistent a anesteziolog. Zkušený chirurg by však měl být schopen provést podobný operační zákrok při dodržení lege artis postupů s únosnou mírou rizika s jedním alternujícím technikem. V personálním zajištění operace proto nevidím hlavní problém.

Ad 3) K posouzení správnosti sutury břišní stěny bohužel nemám dostatek informací, i když zcela nerozumím vysvětlení, že operující doktorka, aby zjistila, zda nedochází ke vzniku hernie, povolila kaudální partii sutury. Při povolení sutury přitom nelze objektivně herniaci zjistit, nelze přece zjistit kompetenci sutury, která v danou chvíli neexistuje. Skutečný stav jizvy po operaci je „tvrzení proti tvrzení“, potenciální problém však mohl nastat právě zmiňovanou revizí sutury (která rozhodně není běžná). Údaj o „nahromadění subkutánní tukové tkáně v sutuře“ může vypovídat o vmezeření falciformního tuku mezi okraje laparotomické rány, což mohlo rovněž ovlivnit pevnost a kompetenci celé sutury.

Závěr: Pacient trpěl akutním život ohrožujícím onemocněním a byla mu včas a správně poskytnuta první pomoc a následné chirurgické ošetření. V průběhu zákroku došlo k těžko defmovatelným komplikacím (patrně v důsledku redundance falciformního tuku v oblasti linea alba), které však bezprostředně nemohly ohrozit život či zdraví pacienta. Dále se ale nemohu ztotožnit s názorem Dr. Vrchního, že gastropexe nebývá běžně součástí operačního zákroku. Není samozřejmě součástí terapie, ale je základní součástí prevence recidiv. Z tohoto důvodu ji považuji za velmi důležitou jak pro další život pacienta, tak i z hlediska smysluplnosti celé terapie. Nicméně, musím konstatovat, že dosud neexistují Komorou posvěcené lege artis postupy, které by mohly být brány jako metodické pokyny při řešení právě takových a podobných sporů, takže diskusi mezi mnou a Dr. Vrchním je třeba brát jen jako diskusi akademickou. Profesionálně nemohu akceptovat jako etické jednání Dr. Vševiděla. Podle dostupných údajů se při vyšetření pacienta na jeho pracovišti nejednalo o nebezpečí z prodlení a v takovém případě je žádoucí kontaktovat ošetřujícího lékaře. V rámci objektivity posouzení celého případu si myslím, že ošetřující lékařka či Dr. Vrchní mohli být osobně přítomní reoperaci. Přinejmenším měla být ošetřující lékařka seznámena s nálezem Dr. Vševiděla a s přesnou indikací.

Vážený pane inženýre,
revizní komise KVL ČR se na svém zasedání zabývala Vaší stížností a na základě odborného posudku, který v příloze zasíláme, se ztotožnila s názorem experta, že sporný bod č. 3 v odborném posudku je neprůkazný Z tohoto důvodu RK KVL ČR nebude dále v šetření pokračovat. Litujeme, že Vám nemůžeme podat příznivější zprávu.