Problematický pankreas část II – pancreatitis a EPI

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha Hylmarová MRCSV

Exokrinní pankreatická insuficience je problém diagnostikovaný relativně často u psů a relativně méně u koček.

Je to termín klinický, a tak diagnostika spočívá na klinických příznacích a funkčních testech. Naše podezření a indikaci testů podpoří historie hubnutí v kombinaci se zvýšeným apetitem, steatorhoea (které si majitel nemusí povšimnout a je třeba se na kvalitu výkalů podrobně doptat, zvláště jedná-li se o výskyt epizodický) a zvýší se dále u německých ovčáků. Měli bychom toto onemocnění zvažovat též u všech pacientů diabetiků historicky stabilizovaných s náhlým úbytkem hmotnosti.

Test indikovaný před několika lety jako relativně specifi cký – trypsin-like immunoreactivity má u psů pouze 35% senzitivitu pro c-TLI, přestože jeho snížená koncentrace je specifická pro diagnózu EPI. U koček je f-TLI poněkud lepší, ale rozhodně ne uspokojivý. Amyláza a lipáza jsou již dnes z pohledu pankreatitidy brány jako bezcenné, neboť až 50 % pacientů se zvýšenou sérovou amylázou i lipázou nemá prokázanou pankreatitidu, a naopak v 50 % případů pankreatitidy jsou tyto hodnoty v referenčním rozmezí. Nový test nápomocný ve veterinární praxi je canine and feline specifi c pankreatic lipase immunoreactivity (c-PLI and f-PLI), kde je dokumentovaná senzitivita 80 %. Pro naši praxi asi nejlépe využitelný je nově dostupný IDEXX „snap test“ (Spec cPL TM), který je na 98 % specifi cký a dokumentovaná senzitivita je 78 %, tj. je vhodný k vyloučení pankreatitidy, pro potvrzení je třeba vzít v úvahu také klinické příznaky a další biochemické parametry.

Terapie akutní pankreatitis by měla být zahájena co nejdříve a být relativně „agresivní“, beroucí v úvahu individuální potřeby pacienta: korekce rovnováhy tekutin a elektrolytů, zvládnutí bolesti, kontrola sekundárních komplikací a odpovídající přísun kalorií. Dříve doporučovaná 3–4denní hladovka, která měla zamezit dalšímu vyplavování pankreatických enzymů, nenapomáhá regeneraci a studie u humánních pacientů poukazují dokonce na zvýšenou mortalitu při tomto přístupu. Čím dříve je možno zahájit přísun potravy, tím lepší je šance na zotavení. Proto se dnes doporučuje omezit přísun potravy pouze v prvních hodinách, než jsme schopni zastavit zvracení. Vzhledem k tomu, že volné pankreatické enzymy způsobující nekrotizaci tkání jsou již vyplaveny, současná teorie dokonce poukazuje na fakt, že časný přísun potravy může tyto enzymy vyvázat a snížit tak celkové poškození organismu. Literatura dále uvádí, že přísun krmiva nestimuluje pankreatickou sekreci u již infl amovaného pankreasu. Hladovění navíc způsobuje ztenčení jejunální stěny z důvodu atrofie gastrointestinální mukózy, zvýšení střevní permeability a snížení střevní imunity, což výrazně zvyšuje riziko bakteriální translokace.

Biochemický i RTG/USG nález je ve většině případů nespecifi cký, pacienti prezentují s občasnými epizodami zvracení a inapetence, popř. řidší stolice. Všímavější majitelé zaznamenají též změnu chování odpovídající bolestivosti onemocnění. Diagnosticky snadná a levná pomůcka je tzv. pain probe test – prokazující bolestivost slinivky při palpaci prsty pod žeberním obloukem v úhlu 45 % směrem k pyloru.

Terapeutická opatření jsou minimálně invazivní, tj. tekutiny, dieta, popř. kontrola bolesti (opiáty, butorphanol, tramadol; jako v případech akutní pankreatitidy je i zde použití NSAID kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika gastroduodenální ulcerace, použití H2 blokátorů toto riziko nesnižuje, preparáty typu Ranisan, Ranital mají u psů prokázaný efekt pouze terapeutický nikoli preventivní).

Snížíme- li obsah tuku v doma připravované stravě, snížíme též obsah esenciálních mastných kyselin a vstřebatelnost vitamínů rozpustných v tucích – živin, jejichž vstřebatelnost je v případech EPI již tak snížena. Veterinární diety určené k terapii EPI proto tyto živiny specifi cky dodávají. Někteří autoři doporučují v případech podvyživených pacientů zvýšit kalorickou denzitu přidáním krátkořetězcových mastných kyselin (SCFA) a triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (MCT). Ty se nacházejí např. v kokosovém oleji. Bohužel, přídavek SCFA i MCT dramaticky snižuje chutnost krmiva, takže ve většině případů není prakticky využitelný.

Použit í nízkotučných redukčních diet není v těchto případech vhodné z důvodu vysokého obsahu vlákniny. Vláknina interferuje se stravitelností tuku. Zvýšený obsah nerozpustné/ hrubé vlákniny je kontraindikován také vzhledem k faktu že IBD/colitis je častou komplikací EPI. V těchto případech je nutné, aby krmivo co nejméně zatěžovalo trávicí trakt (vysoká stravitelnost, nízká antigenní zátěž), a tak je mnohdy doporučována dieta na bázi jednoho zdroje uhlovodanu a jednoho zdroje bílkoviny, s vyloučením pšeničného glutenu. Některé publikace nedoporučují také kukuřici z hlediska vyššího rizika adversní reakce.

V případech EPI se doporučuje suplementace vit. B12 (coba lamin) z důvodů častého prokázaného defi citu u těchto pacientů. (Důvodem je snížená produkce pancreatic intrinsic factor nezbytného pro absorpci.) Počáteční dávkování se doporučuje na úrovni 1,27 mikrogramu na kg u psů a jeden mikrogram na kg u koček (denní potřeba pro rostoucí zvířata dle NRC). Dávku je možno později upravit dle hodnot B12 v séru. Ettinger uvádí horní hranici 250–1500 mikrogramů na psa podle velikosti injekčně v týdenních intervalech. Vzhledem k pozitivnímu vlivu vitamínů řady B též na celkový metabolismus, a tak potenciálně též na stimulaci apetitu, řada specialistů doporučuje suplementaci kombinovanými vitamíny řady B u všech pankreatických pacientů. Antioxidanty jsou v některých publikacích též zmiňovány jako vhodné vzhledem ke zvýšenému oxidačnímu stresu u všech zánětlivých onemocnění.

Závěrem můžeme shrnout , ž e chronická pankreatitida se vyskytuje mnohem častěji, než je v praxi diagnostikována u psů i koček. Její diagnostika je obtížná, neboť klinické příznaky se mohou značně lišit. Vzhledem k bolestivosti tohoto onemocnění bychom diagnostiku a terapii neměli podceňovat. Přestože se u mnohých pacientů trpících chronickou pankreatitidou často vyvine též cukrovka, popř. EPI a naopak (díky rozsáhlé destrukci pankreatické tkáně), při včasné a konzistentní terapii je prognóza dobrá. Ve většině případů EPI a zvláště u pacientů, kde je důvodem pankreatická acinární atrofie, je prognóza opatrná. Terapie je doživotní, relativně nákladná a ne vždy se podaří pacientův stav bohužel upravit k plné spokojenosti klienta. U všech pankreatických pacientů platí důležité pravidlo: zamezit příjmu jiné stravy a všech pamlsků/zbytků „lidské“ stravy.