Problematika terapie chronického onemocnění ledvin

MVDr. Marie Vranková & MVDr. Jana Guha – Hylmarová MRCSV

Chronické onemocnění ledvin je díky narůstajícímu věku pacientů u nás stále častější diagnostikovanou nosologickou jednotkou.

Dnes naštěstí i bez extrémních metod dialýzy a transplantace používaných v USA se při včasné diagnostice daří zabezpečit dobrou kvalitu života pacientům po dobu měsíců i roků. Díky dlouhodobým studiím a pozorováním se tak mění značně i celkový přístup k nomenklatuře, diagnostice i terapii chronického onemocnění ledvin.

Podle nové školy přístupu je upřednostňováno označení „chronická nedostatečnost, insufi cience ledvin (CRI) nebo chronické onemocnění ledvin (CKD)“ oproti předchozímu názvu „chronické renální selhání“ (CRF). Odůvodněním je chronická progrese onemocnění, neboť toto dnes již není iminentně terminální. I z hlediska komunikace s klientem je toto vysvětlení přístupnější a usnadní nám často probrat možnosti terapie v méně emocionálně nabitém prostředí. Zvláště vezmeme-li v úvahu, že kočky mohou přežívat roky bez snížení kvality života po detekci zvýšené hladiny urey, kreatininu a snížené koncentrační kapacity ledvin. Délka přežití a kvality života bude závislá na důvodu nedostatečnosti a na schopnosti klienta akceptovat a aplikovat terapii.

Nejčastějším důvodem CRI je chronická tubulární intersticiální nefritis, pyelonefritis, neoplastické onemocnění, FIP, amyloidóza, vrozené vývojové vady (dysplazie, glomerulopatie, fanconiho syndrom apod.), PCKD (polycystická nefropatie), perinefrální pseudocysty, nefrolitiáza, hydronefróza, glomerulonefritida a obstrukční/ refluxní nefropatie . Polyartritis nodoza a draslík ztrácející nefropatie se vyskytují zřídka. Pacienty, se kterými se setkáváme v kl inické praxi, můžeme rozdělit do dvou skupin. Pacienti asymptomatičtí bývají diagnostikováni na základě rutinního vyšetření krve u seniorů, před operačním zákrokem nebo z důvodů jiného onemocnění.

Důležitým faktem je odhalení vrozených vývojových vad u mladších jedinců z hlediska prognózy i z hlediska genetické selekce. Dalším, pro pacienta nezbytným faktem je vyloučení otrav (olovo, kadmium, lilie, etylenglykol, cyklosporiny, analgetika) a infekčních onemocnění.

Pro odhad progrese onemocnění je též důležité určit, zda se jedná o akutní či chronické onemocnění, neboť příznaky mohou být podobné. Chronické onemocnění je vždy spojené se snížením funkce a nevratnými progresivními změnami. Akutní onemocnění je potenciálně reverzibilní, krátkodobé. Je nezbytné s klientem důkladně probrat historii projevů, t. j. zhoršená kvalita srsti, hubnutí či anorexie trvající tři a více měsíců poukazuje na chronické onemocnění. Proteinurie trvající tři a více měsíců, anémie a zmenšení velikosti ledvin (fibróza), mineralizace, popř. změna denzity kostní tkáně (renální osteodystrofi e) jsou též spojené s chronickým onemocněním.

Odhad množství poškozeného parenchymu a stupně onemocnění je rozhodujícím faktorem pro rozhodnutí terapeutického plánu. Přestože mnohé publikace poukazují na nezbytnost diagnostiky iniciálního onemocnění, náklady na provedení evaluace glomerulární filtrace, kreatinin clearance, renální biopsie jsou mnohdy za možností našich klientů. Stupnice dle IRIS (international renal interest society) je jednoduše využitelná v každé veterinární ordinaci a je dnes i mezi specialisty brána jako zlatý standard. IRIS rozeznává čtyři stupně CRI:

Poznámka

Při projevech uremie je prognóza opatrná. Letargie, deprese, anoraxie a zvracení jsou příznaky markantně snížené glomerulární filtrace, očekáváme ureu nad hodnotou 28 mmol/l a kreatinin nad 354 mikromolu/l (po rehydrataci!).

Po provedení základního vyšetření IRIS doporučuje dále určit pokročilost na základě poměru UREA/ CREATININ v moči a krevního tlaku. Máme-li možnost měření krevního tlaku, za normální hodnoty se považuje < 150 mmHg a hodnota nad 160 mmHg predisponuje pacienta k poškození orgánů způsobenému hypertenzí. Ze stupnice IRIS (www.iris-kidney. com) lze velmi jednoduše odvodit též optimální přístup k pacientovi. Stupeň 1

Zastavení aplikací potenciálně nefrotoxických preparátů.

Diagnostika potenciálně léčitelných faktorů přitěžujících nebo způsobujících CRI (pyelonefritis, infekce dolních cest močových, urolithiasis).

Snížená koncentrační kapacita ledvin zvyšuje riziko dehydratace, klinická dehydratace/hypovolemie by měla být korigována izotonickým roztokem (Ringer Laktát) i. v. nebo s. c.

Máme-li možnost evaluace krevního tlaku, při detekci hodnot nad 160 mm Hg aplikujeme preparáty ke snížení tlaku (vždy po korekci hydratace).

Stupeň 2

Doporučená restrikce fosforu v dietě buď použitím komerčně dostupných veterinárních diet, nebo lapačů fosforu. Zvláště pro kočičí pacienty je výborně použitelný Renalzin (Bayer),(bohužel momentálně pouze možnost importu z Německa, Rakouska nebo UK. Cílem je udržení hladiny fosforu v séru pod 1,5 mmol/l (nad 0,9 mmol/l).

U koček je často hladina sérového fosforu v normě, ale hladina PTH (parathyroidní hormon) je zvýšená, a proto je vhodná mírná restrikce fosforu i u pacientů s normální sérovou hladinou.

V případě metabolické acidózy (bikarbonát nebo celkov ý CO2 <18mmol / l u psů, 16 mmol/l u koček) je možno po stabilizaci pacienta na dietě volby přidat jedlou sodu – bikarbonát nebo citrát draselný. Hypokalemie je dalším rizikovým faktorem, v případě diagnostiky suplementujeme 1–2 mmol/kg/den. Monitorujeme Ca, P, K, CO2 každé 4–6 týdnů do stabilizace, pak každých 12 týdnů. Monitorujeme proteinurii. Mírná proteinurie je většinou kontrolována omezením proteinu v dietě za použití komerčních krmiv. Máme-li možnost, kontrolujeme poměr urey/creatininu v moči, optimum je nad 0,5. Stupeň 3

Kontrola hladiny sérového fosforu pod 1,6 mmol/l, v případě nutnosti kombinace veterinární diety a lapačů fosforu. Volíme veterinární dietu s nejnižším dostupným obsahem fosforu (kontrolujeme vždy množství fosforu na kcal, ne na gram krmiva!!!).

V případě azotemie či proteinurie je vhodné snížit hladinu bílkoviny v dietě.

U psů aplikace kalcitriolu může prodloužit přežitelnost v kombinaci s kontrolou hypertenze a hladiny fosforu, u koček toto prokázáno nebylo.

Kontrola anémie (PCV <0,20l/l) použitím humánního erytropoetinu. Je vhodné povzbudit apetit/kontrolovat zvracení a nauzeu použitím H2 blokátorů (ranitidin) a antiemetik (metoklopramid). Apetit je možné povzbudit kombinací měkké (konzervy, kapsičky) a suché stravy, pro velká plemena psů lze navlhčit granulované krmivo teplou vodou, zahřát krmivo na teplotu těla. Kritickým faktorem je udržení hydratace. U hydratovaných pacientů kontrola proteinurie a hypertenze prodlužuje šanci přežití s dobrou kvalitou života. Stupeň 4

Snažíme se zabezpečit dostatečný přísun bílkovin a energie a zamezit stavu energeticko-bílkovinné podvýživy. Z tohoto důvodu drastické snížení hodnoty bílkovin v dietě dnes již není doporučováno. V tomto případě organismus využívá vlastních bílkovinných rezerv, jejichž metabolismem se uvolňuje mnohem více toxických metabolitů než při využití vysoce stravitelných kvalitních bílkovin z krmiva. Vět šina ka lor i í by měla pocházet z tuku. V případech akutního zhoršení situace je vhodné aplikovat výživu s použitím nazoesofageální sondy. V případě nutné dlouhodobě nutriční intervence je vhodné zvážit gastrostomii.

Hydrataci je nutné kontrolovat zvláště vzhledem k aplikaci antihypertenziv. Pokud pacient nepřijímá nezbytné množství samovolně, je vhodná k subkutánní aplikace (i. v. aplikace je nezbytná po dobu hospitalizace, ale v domácím prostředí většinou způsobuje přílišný stres a snižuje kvalitu života často pod akceptovatelnou míru).

Proteinurie je většinou kontrolována kombinací ACE inhibitorů a restrikce dietetické bílkoviny. V případě, že albumin v séru přesto poklesne pod 2g/dl, je vhodné použít kyselinu acetylsalicylovou (0,05–0,5 mg/kg/den).

Terapie hypertenze:

Restrikce sodíku doporučovaná jako terapie 1 volby v humánní medicíně nemá ve veterinární medicíně vědecky podložené opodstatnění.

U psích pacientů je doporučována kaskáda:

ACE inhibitor (enalapril, benazepri) ve standardním dávkování 0,25 mg/kg každých 12–24hod, v případě přetrvávající hypertenze je možno zvýšit dávkování až na dvojnásobek.

Kombinace ACE inhibitoru s blokátory vápníkového kanálu (amlodipine)

Kombinace ACEI, CCB a hydralazinu

U koček je antihypertensivem 1. volby amlodipine v dávkách 0,625 mg/den pro kočky vážící méně než 5 kg a 1,25 mg/ den pro kočky nad 5 kg. Dávku je možno zvýšit až na 5 mg/kg/den.

Pokud není možné využít granulovaného krmiva jako pamlsků, je vhodné vypočítat krmnou dávku, odečíst 5 % a nahradit je pamlsky s nízkou hodnotou fosforu a soli. Např. Candies bisquits jsou vhodné pro výcvik nebo místo piškotů, pokud klient trvá na porci masa na ochucení krmiva, nejnižší obsah má nesolená slanina či špek. Do jídelníčku zaznamenáme přesná povolená množství – např. pro 30 kg labradora pět candies sušenek, 10g špeku a tři kolečka mrkve na den. Jako okupační pamlsky je možno použít kostky ledu, v krajním případě sušené hovězí šlachy. Snažíme se postupně nahradit pamlsky aktivitou, pozorností, výcvikem.

Pro dobrou kontrolu stavu pacienta je po stabilizaci vhodné naučit klienta evauaci hmotnosti a tělesné kondice (např. s využitím S.H.A.P.E.) a zaznamenat hodnoty do kalendáře 1x týdně. Jsou tak schopni odhadnout i malé změny hmotnosti a kontaktovat veterinárního lékaře okamžitě při podezření na exacerbaci CRI. Důkladné klinické vyšetření a kontrola krevních a biochemických parametrů, popř. krevního tlaku je u stabilizovaných pacientů vhodná každých šest měsíců.

Vzhledem k faktu že CRI nelze vyléčit, úsilí veterinárního lékaře se soustředí na eliminaci/zlehčení příznaků uremie, minimalizaci problémů spojených s imbalancí minerálů, vitamínů a elektrolytů a zajištění optimálního přísunu nutrientů. Cílem je oddálit nástup klinických příznaků, popř. zpomalit progresi onemocnění. V zahraniční literatuře se často proto hovoří o „managementu“ spíše než o „terapii“. Pro úspěch intervence veterinárního lékaře je nutné najít vhodný komunikační přístup ke klientovi. Je kritické jej připravit na dlouhodobý proces, který bez vzájemné kooperace a důslednosti bude tak říkajíce bez efektu. Na straně pozitivní je dodržení programu schopno mnohonásobně prodloužit dobu kvalitního soužití pacienta i klienta.