Seriál – Antibiotika ve veterinární péči

Předepisování antimikrobik – anketa mezi veterinárními lékaři ČR

L. Pokludová, J. Bureš, A. Hera

Zacházení s antibiotiky ve veterinárních praxích

V prvním čtvrtletí roku 2009 byl veterinárním lékařům předložen dotazník zaměřený na preskripční návyky veterinárních lékařů působících v České republice. Tento dotazník byl vytvořen za účelem získání informací o způsobu předepisování veterinárních léčivých přípravků (VLP) obsahujících antimikrobika. Tato anketa byla zaměřena na:

• zjištění, u kterých onemocnění ve spojení s konkrétními cílovými druhy zvířat jsou antimikrobika používána nejčastěji,

• identifikaci faktorů, které ovlivňují rozhodování o použití antimikrobik v podmínkách terénní klinické praxe,

• respektování pravidel předepi sování těchto přípravků v souladu s informacemi schválenými při registraci (včetně respektování indikačních omezení u vybraných účinných látek a přípravků),

• frekvenci testování citlivosti cílových patogenů zvířat,

• informace o dostupnosti a kvalitě laboratorního vyšetřování citlivosti, včetně dostupnosti laboratoří v rámci ČR,

Metodika sběru dat

Byl sestaven formulář dotazníku čítající 15 základních otázek rozvrstvených v některých případech na upřesňující podotázky. Vyplnění dotazníku bylo anonymní, byl distribuován elektronicky i osobně pracovníky ÚSKVBL. Vyplněné dotazníky byly sesbírány a sumárně vyhodnoceny.

Respondenti (vzorek a jeho rozložení)

Následující text podává stručné shrnutí vybraných hlavních výsledků dotazníku. Celkem bylo sesbíráno a vyhodnoceno 48 dotazníků – odpovědí respondentů z řad veterinárních lékařů ČR. Z celkového počtu 48 respondentů bylo:

• 17 (35,42 %) z malé praxe (ošetřující zvířata v zájmovém chovu, převážně kočky a psy),

• 20 (41,67 %) ze smíšené praxe (ošetřující zvířata v zájmovém chovu, koně, eventuálně alespoň jeden druh majoritních potravinových zvířat),

• 11 (22,92 %) z velkých praxí (ošetřujících převážně zvířata určená k produkci potravin),

GRAF 1 – Veterinární praxe zahrnuté v dotazníku podle ošetřovaných druhů zvířat

V dotazníku byli zastoupeni respondenti všech věkových skupin, v celém spektru trvání aktivní veterinární praxe:

• 5–10 let: 12,5 %
• 10–15 let: 4,1 %
• 15–20 let: 14,6 %
• 20–25 let: 14,6 %
• 25–30 let: 16,7 %
• 30–35 let: 16,7 %
• 35–40 let: 14,6 %
• 6 % veterinárních lékařů údaj neuvedlo.

Výsledky

A) Na otázku, zda veterinární lékaři vědí, co je SPC a kde jej mohou nalézt, odpovědělo 28 respondentů „ano“ a 20 respondentů „ne“. Z respondentů, kteří odpověděli na otázku kladně bylo, 43 % schopno uvést i zdroj, kde vyhledávají SPC (citovali AISLP).

• téměř 50 % „ano ve většině případů respektuji“ a

• téměř 10 % „ano, ale pouze někdy“,

• jeden respondent odpověděl, že podmínky vyplývající z indikačního omezení nezvažuje.

V porovnání s výše uvedeným zjištěním byl následně zajímavý výsledek doplňující otázky, která byla zaměřena na zjištění, zda veterinární lékaři vědí, co znamená indikační omezení. Ze všech dotazovaných 25 % respondentů vysvětlilo indikační omezení chybně – jako příklady odpovědí lze uvést omezení v důsledku častých nežádoucích účinků přípravku, omezení v důsledku věku pacienta, omezení platné jen pro potravinová zvířata z důvodu poživatelnosti produktů, omezení z důvodu toxicity atp. Víceméně správně s určitými odchylkami, pak odpovědělo 67 % (s odkazem na nebezpečí rezistence), 4 % uvedla terapeutickou kaskádu ve smyslu léčiv první a druhé volby, další 4 % uvedla možné důsledky léčiva s antimikrobiky používaná v humánní oblasti.

Vysvětlení:

Indikační omezení je v textech VLP ve formě doporučení a jeho uplatňování v praxi je upraveno vyhláškou číslo 344/2008 Sb., o používání, předepisování a výdeji léčivých přípravků při poskytování veterinární péče. Zde se v § 2 odstavci 3 uvádějí podmínky pro použití přípravku, který obsahuje antibiotika nebo chemoterapeutika, v jehož rozhodnutí o registraci bylo pro jeho použití stanoveno indikační omezení a který lze použít pouze v případě, že pro daný účel použití není dostupný jiný vhodný léčivý přípravek, pro který takové omezení není stanoveno, a kdy byla stanovena citlivost cílového patogenního agens vyvolávajícího onemocnění zvířete na léčivou látku obsaženou v předmětném léčivém přípravku. V praxi by to mělo znamenat terapeutické využívání tzv. antibiotik první volby (dle indikace, cílového druhu atd.) a použití antibiotika s indikačním omezením na základě klinických zkušeností, znalosti původce onemocnění a jeho citlivosti na danou účinnou látku a rezistence k běžným antibiotikům (např. na základě znalosti cirkulace patogenů a stavu citlivosti a rezistence v chovu, ve stádě apod.) a využívání přehledů o rezistenci v rámci regionu a státu.

V ČR patří do skupiny VLP s platným indikačním omezením přípravky, které obsahují cefalosporiny 3. a 4. generace, fluorochinolony, aminoglykosidy vyšších generací (gentamicin, kanamycin) a ansamyciny (zde pouze rifaximin). Indikační omezení je vyznačeno u VLP pod názvem přípravku, či u centralizovaně registrovaných v tzv. blue boxu na obalu.

C) Z odpovědí, zda je při předepisování VLP s indikačním omezením brána v úvahu citlivost kauzálního patogenu uvedlo 22 % respondentů, že citlivost zvažuje vždy, 41 % respondentů citlivost zvažuje ve většině případů, 24 % respondentů citlivost zvažuje pouze u případů, které neodpovídají na léčbu, či komplikovaných případů, a 13 % respondentů uvedlo, že citlivost zvažuje někdy, víceméně pravidelně.

D) Pokud bychom se zaměřili na srovnání výše uvedených odpovědí a zastoupení podílu skutečného testování a odesílání vzorků do laboratoře se zaměřením na přípravky s indikačním omezením, zjistíme určitý nesoulad odpovědí, zda respondent zvažuje indikační omezení vždy a zda odesílá vzorky na testování citlivosti. „Vždy odesílám vzorky na stanovení citlivosti do laboratoře“ uvedlo 2,1 % respondentů, „pravidelně“ uvedlo 16,6 % respondentů, „občas“ zasílá vzorky 75 % respondentů, „nikdy“ nezaslalo vzorky na stanovení citlivosti 6,25 % respondentů.

GRAF 2 – Faktory (vyjma odborných) ovlivňující předepsání konkrétního antimikrobika

E) Další otázka směřovala na identifikaci laboratoře, kam jsou vzorky zasílány – majoritní podíl byly laboratoře se specializací na veterinární izoláty (SVÚ, veterinární soukromé laboratoře), ale byly zastoupeny i laboratoře humánní (do těchto zasílali vzorky veterinární lékaři z malých praxí).

F) Jedna z dalších otázek směřovala ke zjištění faktorů (vyjma těch ryze odborných), které ovlivňují preskripci antimikrobika v praxi: s víceméně shodným procentuálním zastoupením byla uvedena cena VLP (24 %) a doporučený počet podání VLP (23 %), následovala ochranná lhůta (18 %), marketingové akce (14 %), požadavek chovatele/vlastníka zvířete/zvířat (14 %), reklama (5%) a další faktory (jako například snadnost podání, předpokládané dodržování režimu léčby chovatelem) tvořily zbývající 1 %.

G) Rozvrstvení zastoupení informačních zdrojů, které převážně ovlivňují rozhodování o předepsání VLP s antimikrobikem, bylo následující: 36 % využívá převážně texty přípravku (převážně příbalovou informaci či SPC), 26 % uvedlo, že převážně využívá vlastní zkušenosti a 26 % využívá převážně literární data (nezávislé zdroje), 12 % využívá převážně komerční data – informace od farmaceutických firem. Další informace vyplněné respondenty ukazují na potřebu vzdělávání/lepší dostupnost informací ve směru informací o stavu citlivosti a rezistence v daném regionu/oblasti, potřebu upřesňujících informací ve vztahu k indikacím a volbě vhodných režimů dávkování.

H) Jelikož nedílnou součástí správného předepisování antimikrobik, zejména těch s indikačním omezením by měla být znalost citlivosti daného patogenu vyvolávajícího onemocnění byla další část dotazníku zaměřena na oblast laboratorní diagnostiky a jejího využívání.

Na otázku, co nejčastěji vede veterinární lékaře, aby provedli odběr vzorku na stanovení citlivosti na antimikrobika, bylo uvedeno: „selhání léčby“ (majorita odpovědí), následně v limitovaném počtu individuálních odpovědí – „není znám kauzální patogen a jeho citlivost“, „chronické onemocnění“, „závažná onemocnění s dopadem na zdravotní stav stáda“, „nový přípravek“.

GRAF 3 – Faktory ovlivňující rozhodnutí o odeslání vzorku do laboratoře k vyšetření citlivosti (procenta rozvrstvení odpovědí)

CH) Při dotazu, jaké faktory ovlivní, zda bude vzorek odeslán na vyšetření do laboratoře, bylo rozvrstvení odpovědí: 24 % respondentů uvedlo časové hledisko (tj. rychlost získání výsledku vyšetření) a 22 % cenu vyšetření, 19 % uplatnitelnost výsledků v praxi, 11 % dostupnost laboratoře, 11 % kvalitu výsledků laboratoře, 7 % požadavek ze strany chovatele/majitele, 6 % klinickou relevanci.

Diskuse

Autoři příspěvku si jsou vědomi velikosti vzorku a faktu, že získané údaje nelze zcela zevšeobecňovat. Na druhou stanu se domnívají, že rovnoměrnost zastoupení respondentů napříč věkovými kategoriemi a relativní vyváženost zastoupení určitých typů praxí umožňuje shrnout výstupy zjištění a vyvodit určité závěry i s ohledem na skutečnost, že data z ankety mohou být dána do souvislosti např. s daty o spotřebách/prodejích antimikrobik a daty z vyšetřovacích laboratoří.

Výsledky ankety – dotazníku uvedené v tomto sdělení byly opublikovány na žádost KVL. Je zde určitý časový odstup, který má svoje nevýhody (anketa proběhla před čtyřmi lety), na druhou stranu jsou nyní k dispozici výsledky obdobné ankety v členských státech EU, která proběhla v roce 2012 a kde bylo zastoupeno 37 respondentů z ČR a lze tedy určitým způsobem srovnávat. Tato mezinárodní anketa byla iniciována díky aktivitě ČR (ve spolupráci s kolegy z UK, v rámci pracovní skupiny Vedoucích lékových agentur – HMA a FVE Federace veterinárních lékařů). Výsledky této ankety z roku 2012 se zpracovávají a některé z nich již byly publikovány. Čtenářům Zvěrokruhu budou průběžně předkládány.

Z výše uvedeného lze ve stručnosti shrnout, že se za poslední tři roky (2009 až 2012) zcela jistě zlepšila informovanost veterinárních lékařů. Na tuto skutečnost mohlo mít vliv uvedení SPC na webových stránkách ÚSKVBL a aktivní link na tyto stránky i z webových stránek KVL, zvyšování povědomí o rezistenci k antimikrobikům v rámci odborných prezentací (např. prezentace v rámci v rámci školicích akcí KVL (2010/2011), VETfair, Antibiotický den v rámci Středoevropského veterinárního kongresu (duben 2012) a články v odborném tisku publikované v českém jazyce (Veterinářství, Veterinární klinika). Na druhou stranu jsou stále významné rezervy v respektování indikačního omezení a ponechání určitých skupin antimikrobik a VLP výlučně pro druhou volbu (což je patrno zejména z údajů o spotřebách těchto látek).

Při porovnání vybraných výsledků výše uvedené ankety v rámci ČR a určitých výsledků ankety mezi veterinárními lékaři v rámci členských států EU je zde patrná shoda názorů ukazujících potřebu správného laboratorního vyšetřování vzorků, neboť shodně v obou anketách zazněly požadavky nejen po stránce ceny a rychlosti vyšetření/dostupnosti výsledků, ale rovněž požadavek na dostupnost laboratoří a kvalitu a relevanci výsledků z pohledu jejich uplatnitelnosti v praxi.

Závěr

Výsledky ankety v ČR (2009) i mezinárodní ankety (2012) ukazují, že určité oblasti znalostí týkajících se antimikrobik je nutné prohloubit a upevnit. Určité rezervy ve znalostech souvisí s například s rozvrstvením respondentů podle let aktivní praxe. Z odpovědí a vyhodnocení otázek vyplynulo, že s odstupem let od absolvovaného vysokoškolského vzdělání je potřeba informace získané na vysoké škole pravidelně revidovat a doplňovat, využívat data z důvěryhodných veřejných a nezávislých zdrojů, využívat informace z aktualizovaných schválených textů VLP a účastnit se vzdělávacích akcí. Zcela jistě je velkou devizou odborná praktická zkušenost kolegů, kteří se po léta pohybují v terénní praxi, ale její přínos bude daleko vyšší při propojení s nejnovějšími poznatky. I z ankety je zřejmé, že zaznívaly často odpovědi, v nichž je zmiňována role dobře fungujících vyšetřovacích laboratoří, role chovatele a vlastníka zvířete, cenová politika, úloha reklamy a marketingu. V systému předepisování VLP s antimikrobiky veterinárním lékařem je vhodné klást velký důraz na odborné faktory, přestože zde roli hrají i další, především ekonomicko- -sociální faktory. Jejich správné vyvážení pak umožní zodpovědné a udržitelné používání antimikrobik v praxi i do budoucna.