Michael Mazoch, soudní znalec O tom, že co je psáno, to je dáno, aneb nic není děravější než lidská paměť Každý veterinární lékař, vykonávající léčebnou a preventivní činnost /odbornou veterinární činnost/je povinen vést o každém pacientovi/skupině, stádu/ zdravotní dokumentaci. Starší kolegové si pamatují úřední tiskopisy SEVT, jako např. pracovní deník, na základě kterých se dále vyplňovalo měsíční a čtvrtletní hlášení. Jednalo se o soubor statistických údajů pro státní správu, která byla v tehdejší době /do privatizace terénní veterinární služby k 1. 7. a 31. 12. 1991/ naším zaměstnavatelem. Kromě pracovních deníků existovaly na klinických pracovištích ambulantní knihy, jejichž formát a bližší členění vycházelo z konkrétních potřeb těchto pracovišť a byly ryze autonomní. Většinou zahrnovaly následující položky, jako např.: datum, pořadové /ambulantní/ číslo ošetřeného pacienta, jméno a adresu majitele zvířete, specifi kaci a popis pacienta, anamnézu, status praesens, diagnózu, použitá léčiva, popis výkonu, odkaz na číslo platebního výměru a poznámku. Mimo tuto dokumentaci se vedly na pracovištích vyššího typu, jako např. okresní veterinární ošetřovny, veterinární nemocnice apod. s hospitalizačním oddělením tzv. hospitalizační protokoly /chorobopisy/ – na tu dobu velmi podrobné dvojlisty formátu A4, včetně triasových křivek, kde se konkretizoval i chirurgický, porodnicko- gynekologický postup, zapisovaly se pravidelné vizity pacienta, aplikace léků a v závěru bylo celkové vyúčtování případu. V chorobopisu byly založeny průvodní listy, veterinární osvědčení pro přesun pacienta do veterinárního zařízení, žádanky o ošetření, výsledky laboratorního vyšetření aj. Privatizací veterinární služby došlo k zásadním změnám a kromě několika několika předepsaných tiskopisů státní veterinární správou, které používá ve své praxi pouze zlomek veterinárních lékařů, nemá v současné době praktický veterinární lékař k dispozici žádné podobné unifi kované tiskopisy ani pokyny, které by mu vedení zdravotní dokumentace zjednodušily.
Co vlastně zdravotní dokumentace veterinárního lékaře je? Musí být vůbec vedena? A jak vlastně, co má obsahovat? V první řadě je třeba vycházet ze zákona a respektovat stavovské předpisy, konkrétně pak:
Zákon ČNR ze dne 11. 9. 1991, č. 381/1991 Sb. o Komoře veterinárních lékařů České republiky v platném znění, kde ve třetí části, § 6, odst. 2 je stanoveno mj., že člen Komory je povinen – písm. b./ vést průkaznou evidenci o výkonu své odborné veterinární činnosti, písm. c./ vést předepsanou účetní evidenci. V části první tohoto zákona v § 2, odst. 2 se stanovuje, že: Komora je oprávněna mj. v písm. Dále v Profesním řádu KVL ČR, § 9 se uvádí, že: Veterinární lékař musí vést přede psanou průkaznou evidenci o výkonu odborné činnosti, preskripci a výdeji léčiv. V § 13 Zdravotní dokumentace je pak stanoveno, že: zdravotní dokumentace musí obsahovat a/ druh vyšetření Na tyto vyjmenované právní předpisy samozřejmě navazují mj. zákon o léku, atomový zákon, předpisy o likvidaci nebezpečných odpadů apod. Toto je věc daná – úředně právnicky formulovaná. Co však v praxi znamená a jak jim máme rozumět, abychom se vyvarovali případných problémů např. při řízeních před komorovými orgány, nebo hůře v případných občanskoprávních nebo trestních sporech? Z uvedeného se dá úspěšně dovodit následující. Veterinární lékař musí respektovat zákonná ustanovení platného právního řádu ČR a nařízení a předpisů nižších právních norem, jako jsou např. KVL ČR, včetně současných požadavků a standardů, tradovaných při vysokoškolském studiu veterinární medicíny a vyplývajících rovněž z aktuálních poznatků vědy a potřeb praxe. Na to nás upozorňují vyskokoškolské učebnice, skripta a odborný tisk. Zde je třeba vycházet z ustanovení § 2, odst. 3, písm. d/ že: každý veterinární lékař je povinen odborně se dále vzdělávat. Rovněž je třeba přihlédnout k ustáleným postupům soudů a judikaturám, souvisejícím s jednotlivými, již proběhlými kauzami. V první řadě je nezbytné respektovat postupy veterinárního lékaře, které traduje obor klinické /interní, chirurgické apod./ propedeutiky a v denních záznamech /kartě/ pacienta podle těchto ustálených postupů pracovat. Pro úplnost je nutné zde připomenout triviální a pro někoho naprosto rutinní postupy: Prvním bodem zdravotní dokumentace je provedení solidní identifi – kace a popisu pacienta. Zvláště je nutné zaznamenat identifi kační znaky, tj. tetování, radiofrekvenční čip, jejich umístění a případně zvláštní znaky zvířete. Nyní přistoupíme k odebrání anamnézy. To je důvod, proč majitel pacienta k lékaři předvádí. Je důležité zde zaznamenat a popsat vše, co klient sděluje. I když se jedná na první pohled mnohdy o nepodstatné informace a nesmysly i zjevné nepravdy. Je to velmi důležité pro eventuální řešení případných sporů.
Dalším bodem v postupu je status praesens, tedy skutečnosti, které lékař osobně zjistil na základě provedeného vyšetření. Již zde se často údaje neshodují s uvedenou anamnézou. Standardními propedeutickými a diagnostickými postupy zjišťujeme aktuální klinický stav pacienta – tedy ne pouze odchylky od fyziologického normálu. Základem je vždy trias /s ohledem na druh zvířete, u akvarijní rybičky jistě ne/ a okamžitá hmotnost pacienta. Dále pak záznam o všem, co jsme vyšetřili a co jsme zjistili. Je zbytečné, abych zde postup vyšetření pacienta popisoval. To každý lékař dobře ví. V tomto oddílu je pak nutno zaznamenat použití pomocných diagnostických metod, jako je např. ultrasonografi cké, radiodiagnostické, laboratorní apod., včetně popisu a nálezu. Samozřejmostí pak je archivace snímků u zobrazovacích metod. Tedy vše, co jsme během klinického, přístrojového a laboratorního vyšetření u pacienta zjistili. Zdůrazňuji, vždy je třeba zaznamenat fyziologické i patologické nálezy. Dalším bodem je pak na základě souborů výše uvedených zjištění stanovit diagnózu, případně diferenciální diagnózy.
Je hrubou chybou lékaře, jestliže u antibiotika, kde je výrobcem stanoveno dávkování léku každých 12 hodin – lékař napíše do signatury 2x denně. Je nutné rovněž například psát, jak lék aplikovat. Stává se, že klient aplikuje rektální čípky per os, je to téměř neuvěřitelné, ale je to fakt. Dalším bodem, který ve zdravotním záznamu nemůže chybět, je doporučení, tj. to, jak jsme instruovali klienta o léčebných postupech. Jak krmit pacienta, jaký má mít režim, kdy jej zveme na kontrolu apod. Toto přiměřeně platí i u preventivních zákroků a akcí /např. vakcinací, výdeji dehelmintizačních prostředků apod./, protože jestliže tento záznam v dokumentaci lékaře chybí, znamená to, že pacient nebyl vyšetřen, tedy nebyl klinicky zdráv a nemohl být vakcinován. Jestliže nebyl zvážen, nemohly mu být vydány žádné léky, kdy je dávkování jiné než pro toto. A těch je samozřejmě většina. Z uvedeného je možné snadno dovodit, že takový postup je non lege artis.
Mimo zdravotní záznamy je nezbytností vedení dalších pomocných a předepsaných evidencí, vyplývajících např. z „atomového“ zákona, hygienických a požárních předpisů, účetní evidence a řady dalších. Tento článek byl napsán pod tlakem častých problémů při řešení odborných pochybení veterinárních lékařů před komorovými orgány, při stížnostech majitelů zvířat, ale zvláště pak před soudy, které postupují mnohdy jinak, než bychom předpokládali. Pouze to, co je psáno, je i dáno. Mnohá slohová práce, která bývá místo dekurzu velmi často veterinárním lékařem s odstupem často několika měsíců dodána, je minimálně nedúvěryhodná. Jestliže lékař nemá v kartě téměř nic, jak by si mohl pamatovat na konkrétní a jemné nuance, které se tak dávno udály? Abychom tomu předešli, stačí přece tak málo. Vytisknout kompletní zdravotní dokumentaci, nebo přiložit ručně vedenou kartu pacienta. Při řešení sporných případů /když chybí legislativní ustanovení pro náš obor konkrétně určená/ se vychází z ustálených postupů medicíny humanní. Mnoho věcí je společných, např. zákon o léku. Posuzuje ale také analogicky odborné postupy lékařů v chirurgických oborech, zvláště v anesteziologii. Medicína je jen jedna. Závěrem je třeba zopakovat, že vedení průkazně dokonalé evidence je nezbytnou součástí odborné veterinární činnosti každého praktika. Neobstojí častá sdělení kolegů, že raději pracují, než aby zapisovali. Administrativa je totiž nezbytnou součástí naší práce a tedy i honoráře. Čas, který ji věnujeme, se nám může mnohdy velmi vyplatit.
|
Home »
Pro praxi » Vedení zdravotní dokumentace veterinárním lékařem – praktické a forenzní požadavky.
