Vomitus – exitus ?

Radka Vaňousová

I mistr tesař se někdy utne

V průběhu péče, která byla poskytována dr. Salátovou a dr. Láskovou, jsem byl informován jen na základě opakovaných dotazů z mé strany, vyšetření krve bylo provedeno na mou žádost, k vyšetření RTG mi bylo řečeno, že je to problematické, bylo provedeno na mou opakovanou žádost, celkový přístup byl dle mého názoru velmi laxní.

Vzhledem ke skutečnosti, že ani po týdnu léčby se stav psa nelepšil, měl jsem zájem na urychlené operaci psa, kontaktoval jsem v noci 24. 7. MVDr. Konečného, který mě vyzval, abych se dostavil ráno. Provedl řadu vyšetření, označil stav za kritický, provedl zákrok a pes byl ponechán v hospitalizaci. Pes byl následně reoperován, po zákroku uhynul. Pitva provedena nebyla, neboť byl konstatován nález – asi 35 cm nekrotického střeva.

Žádám o řádné přezkoumání správnosti postupu MVDr. Salátové a MVDr. Láskové, posouzení, zda došlo k porušení profesních povinností veterinárního lékaře z jejich strany, neboť jsem toho názoru, že bylo v tomto případě porušeno ust. § 1 odst. 2, písm. a) a b), ust. § 1 odst. 3, ust. § 6 odst. 2 profesního řádu, ust. § 13 prof. řádu (zdravotní dokumentace neobsahuje všechny výsledky – zejména údaje o teplotě psa), v případě MVDr. Láskové pak ještě ust. § 3 odst. 5 profesního řádu. V případě, že revizní komise dospěje k názoru, že k porušení profesního řádu došlo, dávám zároveň podnět k tomu, aby byl podán návrh na zahájení disciplinárního řízení ve shora uvedené věci.

Stručný popis případu

Dne 18. 7. v 18.00 navštívil naši ordinaci p. Ušklíbal s přítelkyní, malým dítětem a 10měsícním štěnětem leonbergra, majitelé udávali od rána přetrvávající vomitus, bez průjmu, jinak nepopisovali žádné jiné problémy. Pes byl klinicky vyšetřen, byla zjištěna teplota 39,0°, pacient byl zvážen – 45 kg.

Byla zjištěna mírná laryngitis, sliznice růžové, dutina břišní bez rezistence, dobře prohmatná, nebolestivá. Vzhledem k tomu, že vždy u zvracení myslíme na pozření cizího tělesa, byli jak p. Ušklíbal, tak jeho přítelkyně opakovaně dotázáni, zda není možné, aby pacient pozřel nějaký cizí předmět, hračku apod. Na moji otázku přítelkyně rezolutně odpověděla, že žádné takové hračky psovi nedávají, připomněla jsem jim, že mají malé dítě, zda není možné, že by se dostal k nějaké hračce malého, což bylo také rezolutně odmítnuto. Na otázku, zda pes pravidelně vyměšuje, nebyl majitel schopen odpovědět, protože pes se celodenně pohybuje po zahradě, což jakoukoli kontrolu znemožňuje. Byl podán injekčně amoxicilinklavulanát, ranital a dexadreson. Druhý den byl majitel pozván na kontrolu.

19. 7. majitel navštívil naše pracoviště v 19.31, teplotu měl pacient 39°, hmotnost 42 kg, dle majitele pes jedl, ještě jednou zvracel, ale už ne jídlo, byla opět aplikována antibiotika, famotidin a metoklopramid, domů pacient dostal antibiotika k perorálnímu podávání. Majitel si při návštěvě zakoupil 15 kg granulí a kloubní výživu.

Dne 22. 7. v dopoledních hodinách přišla přítelkyně p. Ušklíbala bez psa s tím, že přes víkend bylo vše v pořádku, ale jakmile začali s aplikací tablet, pacient začal opět zvracet, domluvili jsme se tedy na kontrole v ordinaci večer a na injekční aplikaci antibiotik. Při večerní kontrole byl pacient unavený, teplotu měl 39,5, hmotnost 41,45 kg. Dutina břišní byla opět dobře prohmatná, nebolestivá, o stolici neměl majitel přehled. Byla aplikována antibiotika, famotidin a metoklopramid a majitel byl pozván na kontrolu další den s tím, že bylo poukázáno na vážnost stavu.

23. 7. byl pacient v ošetření MVDr. Láskové, byla odebrána krev, pacient byl zvážen – 40,5 kg, teplota 40,5, dutina břišní byla nebolestivá, vzhledem k tomu, že majitel byl sám s přítelkyní a asi dvoletým dítětem a pacient nebyl ve stavu, kdy by bylo možné ho sedovat, domluvila kolegyně RTG na druhý den.

24. 7. bylo provedeno MVDr. Láskovou RTG vyšetření a dodány výsledky hematologického a biochemického vyšetření krve a majitel byl objednán na druhý den na laparotomii. Majitel psa byl upozorněn a informován o vážnosti zdravotního stavu svého psa a o nezbytném operačním zákroku.

Následující den přítelkyně p. Ušklíbala telefonicky oznámila, že na operaci nepřijdou a zavěsila. O převzetí našeho pacienta na jiném pracovišti jsme nebyly informovány. Za týden přišla přítelkyně p. Ušklíbala do ordinace a po MVDr. Láskové chtěla napsat léky, které byly aplikovány, nechtěla žádnou dokumentaci, pouze vypsat léky, což kolegyně učinila a dovolila si ještě požádat o doplacení RTG vyšetření, které dosud nebylo účtováno.

Z výše uvedeného je zřejmé, že náš popis sporné události se v některých detailech liší od popisu pana Ušklíbala. Dovolujeme si připojit krátký komentář, protože p. Ušklíbal podle našeho názoru některé skutečnosti ve svém popisu úmyslně či neúmyslně zkreslil. Zásadně trváme na tom, že při všech návštěvách bylo vždy prováděno komplexní klinické vyšetření, nikoli pouze nahlédnutí do tlamy, změření teploty a zvážení, jak tvrdí p. Ušklíbal. Anamnestické údaje uvedené majitelem při první návštěvě jsou v přímém rozporu s výpovědí majitele ve stížnosti. Majitel při návštěvě uvedl, že pes zvrací, ale dále uvedl, že pije i přijímá potravu. Na otázku, zda pes pravidelně vyměšuje, nebyl majitel schopen odpovědět. Majitel striktně odmítal možnost pozření cizího tělesa, na což byl několikrát dotazován.

Dále není pravdou, že odběr krve a RTG vyšetření bylo prováděno až na žádost majitele. Po zhodnocení stavu pacienta 23. 7. byl navržen operační zákrok, s čímž majitel souhlasil. Majitel byl upozorněn na fakt, že operační zákrok je nezbytný a stav pacienta vážný. Byl to majitel psa, kdo o nutnosti operačního zákroku pochyboval, a proto pravděpodobně vyhledal jiné pracoviště, které dospělo k stejnému závěru. Jestliže už samotný fakt, že operaci objednáváme akutně mimo operační plán majitele nepřesvědčil o tom, že stav psa je skutečně vážný, to už my bohužel neovlivníme.

Zásadně trváme na tom, že byl majitel pravdivě informován o zdravotním stavu pacienta, otázkou zůstává, do jaké míry si majitel vážnost situace připouštěl. Bohužel, z celého případu se nemůžeme ubránit dojmu, že p. Ušklíbal patří do skupiny těch majitelů, kteří si návštěvu veterinárního lékaře pletou s návštěvou v autoservisu, kdy po výměně oleje nebo motoru je zase vše v pořádku. Zásadně odmítáme názor, že byl náš přístup v případu velmi laxní. O opaku svědčí počet smluvených kontrol v ordinaci, provedená vyšetření a objednání operačního zákroku ze dne na den. Je s podivem, že majitel byl ochoten v průběhu sedmi dní absolvovat celkem pět návštěv a po celou dobu léčby ani slůvkem nenaznačoval nespokojenost s naším přístupem.

Je pro nás zcela neuvěřitelné, že uhynulý pes nebyl zaslán na patoanatomické vyšetření, zejména v případě, že byl majitel přesvědčen o porušení profesních povinností a zanedbání péče. Tuto nepochopitelnou chybu si samozřejmě můžeme vysvětlit jako pouhé opomenutí, ztráta psa je stresovou situací, ale domníváme se, že bylo povinností MVDr. Konečného pitvu navrhnout, zejména v situaci, kdy se případ jevil jako sporný nebo z důvodu vlastní kontroly. Proč MVDr. Konečný nepřiměl majitel k souhlasu s pitvou, se asi nikdy nedovíme, rovněž se asi nikdy nedozvíme, proč byl pes reoperován a jaká byla vlastně konečná diagnóza. Jisté je ale jedno, pes po zákroku na pracovišti MVDr. Konečného uhynul.

Závěrem vyslovujeme lítost nad výsledkem celého případu, ztráta mladého zvířete je vždy smutnou událostí, rovněž chápeme rozpoložení majitele, také jsme majitelé zvířat. Nicméně jsme přesvědčeny, že na našem pracovišti k žádnému profesnímu pochybení nedošlo. Jakkoli bolestná událost majitele neopravňuje k nepravdivému popisu události a k nepodloženému obvinění. Podání stížnosti pacientovi život nevrátí, samozřejmě respektujeme právo majitele na přezkoumání celého případu, byť je záležitost pro ošetřujícího veterinárního lékaře poněkud frustrující.

Vyjádření MVDr. Konečného

Pan Ušklíbal nás navštívil 25. 7. Byla zjištěna následující anamnéza: pacient týden opakovaně zvrací ihned po jídle i pití, čtyři dny nejí, je apatický, polehává, nebyl na stolici, až dnes menší množství tuhé stolice a následný průjem. Majitel uvádí možnost pozření provázku od balonku. Dosavadní terapie u nejmenovaného kolegy – opakovaná aplikace antibiotik, RTG vyšetření břicha a vyšetření krve.

Při ní bylo zjištěno lineární cizí těleso s charakteristickým navlečením tenkého střeva od žaladku až do 3 jejuna. Na obou koncích byl provázek zachycen kostí. Pro rozsáhlou devastaci především jejuna jsem provedl resekci kaudální poloviny duodena až k cca 1 jejuna v místech, kde jsem usoudil, že není možné vzhledem k několika perforacím a semiperforacím očekávat zhojení. Střevo jsem napojil technikou end to end, standardně v rozsahu odpovídajícím krvení a následně přešil omentem.

Majitele jsem upozornil na vysloveně nejistou prognózu již v průběhu operace, neboť nebylo možno vzhledem k rozsahu poškození odebrat celou poškozenou část střev a v dutině břišní již byla patrná peritonitida s bakteriální kontaminací střevním obsahem. Provedl jsem výplach dutiny břišní čtyřmi litry fyziologického roztoku a drenáž dutiny břišní redon dreny. Následující tři dny docházelo k výraznému zlepšování stavu psa. Pes byl hospitalizován, byly podávány infuze, antibiotika, H2 blokátory, prováděny proplachy drenáží a vyšetření sekretu drenů se zjištěním leukocytů.

27. 7. večer došlo k zvratu v uzdravování. Byly opět patrné příznaky akutního abdomenu, dren obsahoval sekret s výrazně vyšším množstvím bakterií a u psa byla zjištěna febrílie a slabost. Pro podezření z dehiscence střevní anastomózy nebo jiné perforace střeva, byla ihned v nočních hodinách provedena druhá laparotomie s nálezem dehiscence stehu, přesně lokalizovaná do místa odstupu krvení a ve stejné linii, zřejmě po poškození kapilár lineárním cizím tělesem, byla patrná další perforace střeva v rozsahu asi 7 mm kaudálně za anastomózou. Po chirurgickém ošetření bylo přes noc patrné zhoršené vědomí po anestezii a ráno 28. 7. úhyn. Resuscitaci jsme pro beznadějnost situace neprováděli.

Stav břišní dutiny odhadem podle mých zkušeností odpovídal obstrukčnímu ileu trvajícímu nejméně několik dní. Odhaduji 3–4 dny. Při zohlednění anamnézy ještě déle. Majiteli jsem vysvětlil nesnadnost včasného stanovení diagnózy a k práci předchozího kolegy jsem se žádným způsobem, ani v náznacích, nevyjadřoval negativně. Je však pravda, že včasná diagnóza by pochopitelně znamenala i podstatně lepší prognózu.

Z expertního posudku

Diagnostika obstrukcí tenkého střeva je založena na důkladném klinickém vyšetření, laboratorním vyšetření a na průkazu obstrukce za použití zobrazovacích metod. Klinické příznaky jsou nespecifi cké, proto je nutné odlišit mechanickou obstrukci od ostatních neobstrukčních onemocnění střev, projevující se příznaky akutního abdomenu. Nechutenství, apatie, zvracení a bolest břicha na palpaci jsou nejčastější klinické příznaky.

Na rozdíl od celé řady neobstrukčních onemocnění doprovázených obdobnými nespecifi ckými příznaky je obstrukční ileus jednoznačnou indikací pro chirurgickou intervenci. Podmínkou úspěné terapie obstrukčního ileu je správná a včasně stanovená diagnóza. Diagnostika obstrukcí tenkého střeva je založena na průkazu obstrukce zobrazovacími metodami. Rentgenologická diagnostika založená na posouzení nativním rentgenogramů dutiny břišní se v běžné praxi provádí zcela rutinně. Přítomnost lineárního cizího tělesa je nutno vždy brát za prognosticky méně příznivou, jelikož je nezřídka poškozen značný úsek střeva. Vlákna se zařezávají do sliznice střeva, příčemž mohou způsobit perforace jeho stěny, a to na mnoha místech, což vede k rozvoji generalizované septické peritonitidy.

V našem případě se jednalo o pacienta s nespecifi ckými klinickými příznaky, na základě kterých nelze jednoznačně určit přesnou diagnózu. I s přihlédnutím k tomu, že obstrukce lineárního cizího tělesa patří mezi diagnosticky obtížnější typy obstrukcí, musím konstatovat, že v diagnostickém a léčebném postupu shledávám několik pochybení.

RTG vyšetření dutiny břišní bylo provedeno až po pěti dnech a to i přesto, že pacientův stav se nelepšil, naopak zhoršoval. Prokazatelně hubnul, zvracel a měl horečku. Symptomatická terapie ani po třech dnech nezabírala, přesto v ní bylo pokračováno bez provedení dalších vyšetření. Domnívám se, že rentgenologické vyšetření dutiny břišní mělo být provedeno dříve, případně při nejasném RTG nálezu mělo být indikováno sonografi cké vyšetření.

Z písemného vyjádření Dr. Salátové a Dr. Láskové není zřejmé, jaké onemocnění léčily, neboť nestanovily ani suspektní diagnózu. Přesto pacientovi opakovaně injekčně aplikovaly kortikoid dexadreson, který byl v tomto případě kontraindikovaný. Dále z písemného vyjádření nevyplývá, že byl majitel skutečně objektivně informován o závažnosti stavu svého psa. Dle písemného vyjádření 22. 7. byl majitel pozván na kontrolu další den s tím, že bylo poukázáno na vážnost stavu. Přesto však nebyla provedena odpovídající zobrazovací diagnostika a majitel byl objednán na RTG vyšetření na druhý den, ale toto vyšetření bylo provedeno až 24. 7. Jsem toho názoru, že je-li stav pacienta vážný, je nutné veškerá dostupná vyšetření provést okamžitě nebo pacienta referovat na jiné pracoviště.

Jistou neinformovanost majitele o vážnosti stavu potvrzuje i následující informace z písemné zprávy, kdy na základě provedeného RTG vyšetření a vyšetření krve indikovaly 24. 7. laparotomii. Pacient byl však ošetřující lékařkou na chirurgickou revizi objednán až na následující den.

Shledávám nesrovnalosti v aplikaci léků vyplývající z písemné výpovědi a kopie denních záznamů ošetřujících lékařek. Konkrétně se jedná o aplikaci Deganu (metoklopramid), resp. Ranitalu (ranitidin) a Dexadresonu…

Závěrem

Čestná rada na základě zjištěných skutečností a posouzení věci má za prokázané, že disciplinárně obviněné odborně pochybily tím, že v souvislosti s ošetřováním pacienta neprovedly včas zobrazovací diagnostiku, nestanovily ani suspektní diagnózu, symptomatickou léčbu zvracení nevedly správně, pacientovi bez odpovídající diagnostiky aplikovaly kortikoid, což bylo vzhledem k jeho onemocnění kontraindikováno.

MVDr. Salátová a MVDr. Lásková tedy pochybily při výkonu veterinárního lékaře, čímž porušily povinnost vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem daným obecně závaznými předpisy a ukládá se jim pokuta ve výši 3500 Kč.